Митральная регургитация

Митральная регургитация (регургитация митрального клапана), также известная как недостаточность митрального клапана или митральная недостаточность, представляет собой вальвулопатию, при которой возникает негерметичность смыкания створок митрального клапана во время систолы, что приводит к обратному току крови из левого желудочка в левое предсердие.

Эпидемиология

Согласно одному из исследований, проведенных в США, митральная регургитация встречается примерно у 2% взрослого населения. Кроме того, ее распространенность увеличивается с возрастом.

Клиническая картина

Клиническая картина зависит от того, протекает ли поражение митрального клапана в виде острой или хронической регургитации.

Острая митральная регургитация

Острая митральная регургитация проявляется признаками и симптомами острой декомпенсации застойной сердечной недостаточности. В зависимости от степени тяжести регургитации возможно прогрессирование в кардиогенный шок.

Хроническая митральная регургитация

При хронической митральной регургитации может наблюдаться относительная компенсация со слабо выраженными признаками и симптомами. Однако такие пациенты, как правило, очень чувствительны к незначительным изменениям внутрисосудистого объёма и склонны к развитию сердечной недостаточности.

При клиническом обследовании классически выявляются усиленный («толкающий») верхушечный толчок, обусловленный объёмной перегрузкой, и пансистолический (голосистолический) шум, выслушиваемый в прекардиальной области. Шум может иррадиировать в левую подмышечную впадину при поражении задней створки или в спину при поражении передней створки.

Патология

У пациентов с хронической митральной регургитацией на начальных стадиях заболевания компенсация происходит за счет более полного опорожнения левого желудочка, что приводит к супрафизиологической фракции выброса. Для поддержания достаточного прямого сердечного выброса этот компенсаторный механизм сопровождается увеличением диастолического объема. Со временем это приводит к повышению податливости стенок левого предсердия и желудочка в ответ на перегрузку объемом обоих отделов. В частности, увеличение левого предсердия может приводить к развитию аритмий и появлению симптомов объемного воздействия предсердия на прилежащие структуры.

В конечном итоге этот механизм истощается, и левый желудочек больше не может компенсировать перегрузку объёмом. Это приводит к снижению ударного объёма и сердечного выброса. Перегрузка объёмом со временем ведёт к падению антеградного кровотока. В результате увеличиваются конечно-систолический объём и давление, что вызывает лёгочную венозную гипертензию и сердечную недостаточность. Именно на этом этапе может снижаться фракция выброса, что указывает на тяжёлую митральную регургитацию.

Напротив, при острой митральной регургитации внезапный объем регургитации поступает в относительно неизмененное левое предсердие, у которого не было многих лет для развития податливости (комплаентности), наблюдаемой при хронической митральной регургитации. Это приводит к резкому повышению давления в левом предсердии и давления в легочных венах. Таким образом, острый отёк лёгких является частым проявлением острой митральной регургитации. Примечательно, что, поскольку регургитационная струя крови через митральный клапан при острой митральной регургитации преимущественно направлена вправо, кзади и кверху, отёк лёгких чаще всего наиболее выражен в верхней и средней долях правого лёгкого.

Этиология

Митральная регургитация может быть вызвана повреждением створок митрального клапана, фиброзного кольца, сухожильных хорд, сосочковых мышц и подлежащего миокарда. Таким образом, причины митральной регургитации разнообразны, и не существует какой-либо единой группы пациентов, подверженных этому состоянию.

Митральную регургитацию можно разделить на острую и хроническую формы, которые различаются по этиологии и картине при лучевой диагностике. Кроме того, причины и механизмы можно разделить на первичные (т. е. дегенеративные) и вторичные (т. е. функциональные).

Причины и механизмы включают:

• острая митральная регургитация
  • инфаркт миокарда с разрывом сосочковой мышцы
    • переднелатеральная сосочковая мышца кровоснабжается как из передней межжелудочковой артерии (через диагональную ветвь), так и из огибающей артерии (через ветвь тупого края), тогда как заднемедиальная сосочковая мышца кровоснабжается только из задней межжелудочковой артерии (которая в большинстве случаев отходит от правой коронарной артерии), поэтому в большинстве случаев острая митральная регургитация при инфаркте миокарда обусловлена разрывом заднемедиальной сосочковой мышцы при нижних инфарктах миокарда
  • инфекционный эндокардит
  • разрыв сухожильных хорд при миксоматозной дегенерации (например, вследствие пролапса митрального клапана, синдрома Марфана, синдрома Элерса — Данлоса и т. д.)
  • дисфункция протеза митрального клапана
  • травма
• хроническая митральная регургитация
  • кальцинация фиброзного кольца
  • миксоматозная дегенерация (те же основные причины, что и при острой митральной регургитации)
  • перенесённое инфекционное/воспалительное заболевание
    • ревматическая болезнь сердца
    • инфекционный эндокардит
    • заболевания соединительной ткани
  • врождённый порок клапана (например, парашютообразный митральный клапан при комплексе Шона)
  • дилатационная кардиомиопатия
  • гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия

Рентгенологические признаки

Обзорная рентгенография

Типичные рентгенологические признаки хронической митральной регургитации на рентгенограмме органов грудной клетки включают:

• увеличение левого предсердия
  • выбухание или сглаживание ушка левого предсердия непосредственно под стволом лёгочной артерии (по левому контуру сердца)
  • симптом «двойной плотности»: правый контур увеличенного левого предсердия вдаётся в прилежащую лёгочную ткань и формирует дополнительный контур, наслаивающийся на правые отделы сердца
  • элевация левого главного бронха и расширение угла карины
  • симптом «идущего человека» на снимках в боковой проекции
• расширение вен верхних зон вследствие легочной венозной гипертензии
• в конечном итоге также появляется увеличение левого желудочка вследствие перегрузки объёмом
• также могут присутствовать признаки застойной сердечной недостаточности

При острой митральной регургитации часто наблюдается отёк лёгких. Иногда это может быть односторонний отёк лёгких, в некоторых случаях локализующийся в правой верхней доле, крайне редко — в левой верхней доле. При острой митральной регургитации рентгенологические признаки увеличения левого предсердия часто отсутствуют.

УЗИ: эхокардиография

Эхокардиография информативна для выяснения причины митральной регургитации, оценки объёма регургитации и состояния левого желудочка. Для определения степени тяжести используются различные параметры, такие как:

• лёгкая степень
  • ширина центральной струи <20% площади левого предсердия или <4 см
  • vena contracta <0,3 см
  • отсутствие или минимальная конвергенция потока
  • объем регургитации <30 мл на удар
  • фракция регургитации <30%
  • эффективная площадь отверстия регургитации <0,20 см
• умеренная
  • показатели хуже, чем при легкой митральной регургитации, но не соответствуют критериям тяжелой митральной регургитации
• тяжелая
  • ширина центральной струи >40% площади левого предсердия и vena contracta ≥0,7 см
    • площадь струи не следует оценивать при наличии эксцентрической струи регургитации, поскольку это, вероятно, приведет к недооценке степени тяжести из-за эффекта Коанда
  • выраженная зона конвергенции потока
  • систолический реверс в легочных венах
  • объем регургитации ≥60 мл на удар
  • фракция регургитации ≥50%
  • эффективная площадь отверстия регургитации ≥0,40 см

См. также: классификация митральной регургитации по Карпантье. 

КТ/МРТ

Томографические методы визуализации редко используются для оценки митральной регургитации, однако они демонстрируют те же рентгенологические признаки, что выявляются при обзорной рентгенографии и эхокардиографии, но с большей детализацией.

В частности, МРТ сердца может быть особенно полезна для точных измерений параметров клапана, объема регургитации и лежащей в основе этиологии.

Объем регургитации митрального клапана можно рассчитать путем вычитания объема антеградного потока через аортальный клапан либо из волюметрически измеренного ударного объема левого желудочка, либо из диастолического притока через митральный клапан, либо из разницы между ударными объемами левого и правого желудочков, полученными по волюметрическим кино-изображениям.

В одном из исследований были предложены следующие пороговые значения МРТ сердца как маркеры риска прогрессирования до симптомной митральной регургитации и других показаний к протезированию митрального клапана:

• объем регургитации >55 мл/удар
• фракция регургитации >40%

Лечение и прогноз

Лечение зависит от того, является ли митральная регургитация острой или хронической.

Острая митральная регургитация

Если митральная регургитация острая и развилась вследствие разрыва сосочковой мышцы, методом выбора является протезирование митрального клапана. При сопутствующей гипотензии (т. е. кардиогенном шоке) для улучшения перфузии органов и уменьшения степени митральной регургитации может применяться внутриаортальный баллонный насос (контрпульсатор). У пациентов с нормальным артериальным давлением вазодилататоры помогают снизить постнагрузку.

Хроническая митральная регургитация

При хронической митральной регургитации для снижения постнагрузки применяются вазодилататоры, например, ингибиторы АПФ. Проводится активная гипотензивная терапия, при необходимости назначаются антиаритмические препараты, а при сопутствующем пролапсе митрального клапана или фибрилляции предсердий показан длительный приём антикоагулянтов.

Осложнения

• застойная сердечная недостаточность
• лёгочная гипертензия
• масс-эффект вследствие дилатации левого предсердия (например, синдром Ортнера, дисфагия мегалоатриума)
• фибрилляция предсердий
• внезапная сердечная смерть вследствие других аритмий
• трикуспидальная регургитация

Дифференциальный диагноз

Основным рентгенологическим дифференциальным диагнозом является стеноз митрального клапана, который также приводит к увеличению левого предсердия. В отличие от митральной регургитации, при митральном стенозе отсутствует увеличение левого желудочка, а увеличение левого предсердия обычно выражено в меньшей степени. 

См. также

• клапанные пороки сердца
• патология митрального клапана
• общая патология митрального клапана:
  • стеноз митрального клапана
• специфические патологии митрального клапана:
  • врождённый стеноз митрального клапана
  • трёхпредсердное сердце
  • кальцинация кольца митрального клапана
  • атрезия митрального клапана
  • пролапс митрального клапана
  • парашютовидный митральный клапан