Гипертрофическая кардиомиопатия

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — это тип кардиомиопатии, характеризующийся гипертрофией левого желудочка, которую нельзя объяснить другим сердечным или системным заболеванием. Это ведущая причина внезапной сердечной смерти у младенцев, подростков и лиц молодого возраста.

Терминология

Хотя термин «гипертрофическая кардиомиопатия» в широком смысле может описывать гипертрофированный и недилатированный левый желудочек вследствие любой причины, в данной статье рассматривается гипертрофическая кардиомиопатия при отсутствии других системных или сердечных заболеваний.

Эпидемиология

Отмечается небольшое преобладание среди мужчин; заболевание встречается у 1 из 500 человек в общей популяции, вероятно, оставаясь недиагностированным и бессимптомным у большинства пораженных лиц.

Диагностика

Клинический диагноз может быть установлен с помощью методов визуализации, таких как эхокардиография или МРТ сердца, путем выявления максимальной толщины стенки левого желудочка ≥15 мм при отсутствии других причин гипертрофии левого желудочка.

Клиническая картина

Пациенты обращаются с симптомами и признаками преимущественно левожелудочковой застойной сердечной недостаточности. У пациентов с обструкцией выходного тракта левого желудочка (ВТЛЖ) могут наблюдаться дополнительные признаки, такие как систолический шум изгнания, который классически усиливается при пробе Вальсальвы.

Электрокардиограмма изменена более чем в 95% случаев; наиболее частые изменения включают высокий вольтаж комплекса QRS в грудных отведениях, вторичные нарушения реполяризации (депрессия сегмента ST, инверсия зубца T), отклонение электрической оси сердца влево и глубокие узкие так называемые «игольчатые» зубцы Q, обычно в отведениях I, aVL (L), V5 и V6. 

Патоморфология

Гипертрофическая кардиомиопатия характеризуется гипертрофией левого желудочка (толщина стенки >12-15 мм; в норме толщина стенки составляет 12 мм и менее при измерении в диастолу) без очевидной этиологии. Сопутствующая гипертрофия правого желудочка может наблюдаться в 15-17% случаев.

Генетика

Гипертрофическая кардиомиопатия — это аутосомно-доминантное генетическое заболевание с неполной пенетрантностью, поражающее сердечный саркомер. Мутации в группе родственных генов, формирующих сердечный саркомер, выявляются более чем у 60% лиц с семейным анамнезом ГКМП и у 30% пациентов без семейного анамнеза. К наиболее часто поражаемым генам относятся:

• MYBPC3 (миозин-связывающий белок): 30%-40%, хромосома 11

• MYH7 (тяжелая цепь миозина): 20%-30%, хромосома 14

• TNNT2 (тропонин сердечной мышцы): ~10%, хромосома 1

• TNNI3 (тропонин I 3-го типа): ~7%, хромосома 19

• MYL2 (легкая цепь миозина 2): ~4%, хромосома 12

• MYL3 (легкая цепь миозина 3): ~2%, хромосома 3

• TPM1 (тропомиозин 1): ~1%, хромосома 15

Подтипы

Морфологически выделяют несколько подтипов или фенотипов гипертрофической кардиомиопатии. Ее можно классифицировать как:

• асимметричная гипертрофическая кардиомиопатия

  • наиболее частый морфологический вариант, примерно 60-70% случаев

  • непропорциональная гипертрофия межжелудочковой перегородки, чаще всего с вовлечением базального переднеперегородочного и прилежащего базального переднего сегментов

    • возникающее сужение анатомического выносного тракта левого желудочка может создавать субстрат для динамической обструкции

  • характерные визуализационные признаки включают:

    • толщина межжелудочковой перегородки ≥15 мм

      • более чем на два стандартных отклонения выше среднего значения (в педиатрии)

    • отношение толщины межжелудочковой перегородки к нижнебоковой стенке превышает 1,3–1,5

• симметричная или концентрическая гипертрофическая кардиомиопатия

  • второй по распространенности вариант; характеризуется диффузным утолщением стенки левого желудочка с сопутствующим уменьшением размера полости левого желудочка

    • требует исключения состояний, связанных с повышенной постнагрузкой, таких как артериальная гипертензия и клапанный аортальный стеноз

    • физиологическая гипертрофия (т. е. спортивное сердце) также должна быть исключена

  • верхушечная гипертрофическая кардиомиопатия (синдром Ямагучи)

    • гипертрофия, преимущественно поражающая верхушечные сегменты, придающая характерный вид «пикового туза»

      • может быть «смешанной» с сопутствующей гипертрофией перегородки или «чистой» с изолированным поражением верхушки

    • признаки лучевой диагностики, указывающие на этот диагноз, включают толщину верхушечной стенки ≥15 мм и отношение толщины верхушечной стенки к базальной > 1,5

• среднежелудочковая гипертрофическая кардиомиопатия

  • менее распространенный вариант (~10% пациентов)

  • гипертрофия преимущественно поражает средние сегменты полости с формированием конфигурации в виде «песочных часов» или «гантели»

    • может приводить к среднеполостной обструкции и аневризматической деформации верхушки ЛЖ

• опухолеподобная гипертрофическая кардиомиопатия

  • также известна как опухолевидная гипертрофическая кардиомиопатия

  • очаговое утолщение изолированного сегмента миокарда, имитирующее объёмное образование

  • КТ сердца (например, отсутствие кальцинации) и МРТ являются полезными методами в диагностике

• фаза «выгорания» (burned-out phase): терминальная стадия 

  • характеризуется систолической дисфункцией (ФВ ЛЖ < 50%)

Другим методом является четырехтипная модель (модель четырех паттернов):

• изолированная гипертрофия перегородки ~45%

• гипертрофия перегородки и других сегментов без вовлечения верхушки ~ 16%

• гипертрофия верхушечных сегментов в сочетании с любыми другими сегментами ~ 27%

изолированная верхушечная гипертрофия ~ 13%

Ассоциированные состояния

• обструкция ВТЛЖ наблюдается в 70% случаев; определяется как градиент >30 мм рт. ст.

  • градиент >50 мм рт. ст. часто считается порогом гемодинамической значимости

  • при наличии обструкции ВТЛЖ часто используется термин «обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия»

    • чаще всего возникает на уровне базального отдела межжелудочковой перегородки

    • при систолическом переднем движении (SAM) хордального аппарата динамическая обструкция может возникать глубже в полости левого желудочка

    • гипертрофированные папиллярные мышцы могут вызывать обструкцию в средней части полости

• может сочетаться с систолическим передним движением (SAM) передней створки митрального клапана, что может усиливать обструкцию ВТЛЖ и снижать коронарный и системный выброс

  • систолическое переднее движение задней створки встречается реже, но также возможно

• другие вторичные признаки включают:

  • митральную регургитацию

    • также могут наблюдаться добавочная ткань и удлинение створок

  • дилатацию ушка левого предсердия

  • аномалии сосочковых (папиллярных) мышц

    • гипертрофию

    • непосредственное прикрепление к передней створке митрального клапана

    • переднемедиальное (передневнутреннее) смещение

Рентгенологические признаки

Обзорная рентгенография

Данные рентгенографии органов грудной клетки могут быть в пределах нормы или отражать неспецифические признаки, указывающие на сопутствующий кардиогенный отёк лёгких, такие как:

• кардиомегалия

• венозный застой в лёгких

Ультразвуковое исследование

Эхокардиография

Эхокардиография является начальным и наиболее распространенным методом визуализации при оценке гипертрофической кардиомиопатии благодаря своей практичности, доступности и высокому временному разрешению. Она применяется для оценки обструкции ВТЛЖ, определения наличия и выраженности гипертрофии левого желудочка, оценки систолической и диастолической функции левого желудочка, выявления систолического движения передней створки (SAM) митрального клапана и оценки размеров левого предсердия. Данные 2D-эхокардиографии, подтверждающие диагноз, включают:

• отношение толщины межжелудочковой перегородки к толщине нижнебоковой стенки > 1,3

  • >1,5 при наличии артериальной гипертензии

• любой сегмент миокарда с необъяснимой толщиной стенки > 15 мм

Высокое временное разрешение эхокардиографии в М-режиме традиционно используется в сочетании с 2D-визуализацией для улучшения выявления SAM митрального клапана. Данные исследования включают:

• смещение передней створки МК в ВТЛЖ по направлению к перегородке во время систолы желудочков

  • при выраженном процессе в середине систолы возможен контакт с перегородкой

• сопутствующее «трепетание» (флаттеринг) или прикрытие створок аортального клапана в середине систолы

  • с формированием «зазубрины» (notching) на соответствующей кривой М-режима

Допплеровская эхокардиография

При наличии SAM митрального клапана, нарушающего коаптацию створок, цветовое допплеровское картирование (ЦДК) может визуализировать струю митральной регургитации, направленную кзади. При наличии обструкции в ВТЛЖ также может определяться турбулентный высокоскоростной поток (алиасинг-эффект).

Методики спектральной допплерографии полезны для оценки типа, степени выраженности и анатомической локализации обструкции:

• импульсно-волновая допплерография (PWD) может использоваться для дифференциации обструкции, возникающей на среднежелудочковом уровне, в выносящем тракте или на уровне аортального клапана, путем установки контрольного объема и получения спектральных кривых из соответствующих областей

  • элайзинг-эффект вследствие высокоскоростного потока характерен для обструкции

• морфология кривой при постоянно-волновой допплерографии (CWD) может указывать на характер обструкции (т. е. фиксированная или динамическая) и использоваться для количественной оценки пикового градиента давления как суррогатного маркера гемодинамической значимости

  • динамическая обструкция характеризуется кривой с постепенным нарастанием скорости в раннюю систолу с последующим резким подъемом, знаменующим начало обструкции, и формированием позднего пика

  • пиковый градиент (4 x пиковая скорость) < 30 мм рт. ст. вряд ли является гемодинамически значимым

КТ

КТ сердца с ЭКГ-синхронизацией рутинно не выполняется при гипертрофической кардиомиопатии. Она не дает информации о фиброзе и динамике потока. Однако КТ сердца обладает отличным пространственным разрешением и служит альтернативным методом визуализации у пациентов с противопоказаниями к МРТ.

МРТ

МРТ сердца благодаря своим возможностям в оценке морфологии и функции сердца стала методом, особенно хорошо подходящим для диагностики и фенотипической характеристики гипертрофической кардиомиопатии. Она превосходит эхокардиографию в выявлении зон сегментарной гипертрофии, которые недостаточно надежно визуализируются или недооцениваются при эхокардиографии (т. е. переднебоковых и верхушечных сегментов). Визуализируемые признаки могут включать:

• систолическую дисфункцию левого желудочка

• гипертрофию левого желудочка

  • с гипертрофией правого желудочка или без неё

  • преимущественная локализация в базальном отделе межжелудочковой перегородки

• систолическое переднее движение (SAM) створок митрального клапана

  • митральная регургитация

• апикальные аневризмы левого желудочка

• морфологические варианты строения аппарата митрального клапана (например, папиллярных мышц)

МРТ сердца также играет роль при бессимптомном носительстве мутаций ГКМП за счет выявления фенотипических маркеров ГКМП при отсутствии гипертрофии левого желудочка, включая:

• крипты миокарда

• удлиненные створки митрального клапана

• отсроченное накопление гадолиния (LGE)

  • ​пятнистый/полосковидный интрамиокардиальный паттерн в местах прикрепления правого желудочка в пределах гипертрофированного миокарда указывает на фиброз

Ещё одна важная роль МРТ сердца заключается в дифференциации опухолеподобного варианта ГКМП от истинного объёмного образования сердца, при этом в пользу первого свидетельствуют следующие признаки:

• наличие сократимости

• изоинтенсивный сигнал по отношению к миокарду на T1- и T2-взвешенных изображениях

• накопление контраста в фазу первого прохождения

• пятнистый и среднежелудочковый тип отсроченного накопления контраста

Лечение и прогноз

Тактика ведения индивидуальна и обычно определяется такими факторами, как сопутствующие симптомы, степень аритмогенности, а также наличие и выраженность обструкции выходного тракта левого желудочка:

• пациентам из группы низкого риска без симптомов может не требоваться рутинная специфическая терапия

• пациенты с симптомами сердечной недостаточности и отсутствием обструкции ВТЛЖ часто получают стандартную медикаментозную терапию по поводу застойной сердечной недостаточности

• пациентам с обструкцией выводного тракта левого желудочка (LVOTO) и симптомами сердечной недостаточности может проводиться осторожная оптимизация гемодинамики, включающая:

  • исключение факторов, усугубляющих степень обструкции, таких как интенсивные физические нагрузки, гиповолемия и некоторые лекарственные препараты (например, вазодилататоры, положительные инотропные средства)

  • препараты, снижающие инотропию (например, бета-блокаторы) и хронотропию, патогенетически обоснованы и широко применяются

  • отдельным пациентам (например, с рефрактерными симптомами) может потребоваться хирургическое или интервенционное лечение, примерами которого являются:

    • трансаортальная или трансапикальная септальная миэктомия

    • спиртовая септальная абляция

    • пликация митрального клапана

• пациентам с желудочковыми аритмиями (или высоким риском их возникновения) и сопутствующим риском внезапной сердечной смерти (ВСС) может быть показана медикаментозная терапия (т. е. антиаритмические препараты) или установка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД)

Прогноз

Хотя большинство пациентов с гипертрофической кардиомиопатией имеют нормальную продолжительность жизни, значительная заболеваемость и смертность могут быть обусловлены сердечной недостаточностью и внезапной сердечной смертью. Смертность обычно наступает вследствие желудочковых аритмий (например, фибрилляции желудочков).

Анамнестические признаки, которые могут указывать на неблагоприятный прогноз, включают:

• предшествующие эпизоды желудочковых аритмий, сопровождавшиеся или не сопровождавшиеся обмороками либо остановкой сердца

• семейный анамнез внезапной сердечной смерти

Признаки мультимодальной визуализации, ассоциированные с неблагоприятным прогнозом, включают:

• эхокардиография

  • тяжелая диастолическая дисфункция левого желудочка

  • значительно повышенный пиковый градиент в ВТЛЖ (>80 мм рт. ст.)

  • выраженная гипертрофия левого желудочка

• МРТ сердца

  • объем отсроченного контрастирования гадолинием (LGE), превышающий 15%

    • выраженная гетерогенность LGE, полуколичественно оцениваемая при дисперсионном картировании, также может иметь прогностическое значение

  • толщина стенки левого желудочка ≥ 30 мм

  • верхушечные аневризмы левого желудочка

  • снижение фракции выброса левого желудочка (<50%)

История и этимология

Гипертрофическая кардиомиопатия была впервые описана и первоначально названа идиопатическим гипертрофическим субаортальным стенозом (ИГСС) Brent et al. в 1960 году. Термин «гипертрофическая кардиомиопатия» (ГКМП) вошел в широкое употребление во второй половине 1980-х годов, заменив термин ИГСС, который был признан не вполне точным.

Дифференциальный диагноз

• артериальная гипертензия

  • наиболее частая причина концентрической гипертрофии ЛЖ

• спортивное сердце

  • характерные признаки включают максимальную толщину стенки обычно 13-15 мм, нормальную диастолическую функцию, дилатацию левого желудочка и регресс гипертрофии после прекращения физических нагрузок

• клапанный аортальный стеноз

  • характерные признаки на МРТ сердца включают ограничение экскурсии створок аортального клапана с повышенными трансклапанными градиентами давления

  • эхокардиографические признаки могут включать структурные изменения клапана (например, кальцинация, снижение подвижности створок), импульсно-волновую допплерографию, локализующую обструкцию на уровне клапана, и спектр непрерывно-волновой допплерографии, соответствующий фиксированной обструкции (параболический подъем с более ранним пиком)

• Болезнь Данона

  • сочетается со скелетной миопатией и легкими нарушениями интеллекта

• инфильтративные кардиомиопатии 

  • болезнь Фабри

  • гемохроматоз

  • амилоидоз

  • гликогенозы

Динамическая обструкция выносящего тракта левого желудочка (LVOTO) может возникать при различных несвязанных между собой анатомических и физиологических субстратах, включая:

• гиповолемию

• дистрибутивный шок

• ишемию миокарда в бассейне передней нисходящей артерии (LAD)

• сигмовидную гипертрофию межжелудочковой перегородки

• кардиомиопатию такоцубо

• дилатация правого желудочка

См. также

• кардиомиопатии

• сердечная недостаточность

• правожелудочковая недостаточность

• эхокардиография

  • систолическая функция левого желудочка

  • диастолическая дисфункция

  • чреспищеводная эхокардиография

• МРТ сердца

• обструкция выводного тракта левого желудочка