Амилоидоз сердца

Амилоидоз сердца (множественное число: амилоидозы) является существенной причиной заболеваемости у пациентов с системным амилоидозом и наиболее частой причиной рестриктивной кардиомиопатии за пределами тропических регионов.

Эпидемиология

Амилоидоз сердца долгое время считался редким заболеванием, однако его распространенность в мире растет, в основном за счет улучшения методов неинвазивной диагностики.
По имеющимся данным, распространенность варьирует от 5 до 13% и выше. Заболевание обычно поражает лиц пожилого возраста: на момент постановки диагноза пациентам, как правило, 60 лет и более. Мужчины болеют чаще. В сердце транстиретиновый (ATTR) амилоидоз встречается чаще, чем AL-амилоидоз.

Диагностика

Диагноз может быть установлен следующими способами:

• неинвазивный: по накоплению 2 или 3 степени по шкале Перуджини при сцинтиграфии костей, отсутствию клональных легких цепей в сыворотке крови и моче, а также подтверждающим признакам при визуализации (эхокардиография/МРТ)

• инвазивный: с помощью эндомиокардиальной биопсии, демонстрирующей яблочно-зеленое двойное лучепреломление при окрашивании конго красным в поляризованном свете (золотой стандарт)

• масс-спектрометрия: окончательный метод для классификации белка — предшественника фибрилл (AL против ATTR)

• генотипирование: последующий этап для дифференциации наследственной формы (ATTRv) от формы дикого типа (ATTRwt) при транстиретиновом амилоидозе

Патология

Амилоидоз представляет собой внеклеточное отложение нерастворимого фибриллярного белкового материала в различных органах и тканях при различных клинических состояниях. Общее обсуждение патологии см. в статье амилоидоз.

Поражение сердца наблюдается при большинстве форм амилоидоза, хотя наиболее часто и с наибольшей клинической значимостью встречается при первичном амилоидозе (т. е. ассоциированном с множественной миеломой или другими моноклональными гаммапатиями).

Сердце преимущественно поражают две основные формы амилоидоза:

• AL-амилоидоз: приобретенное заболевание

  • вызван клональной плазмоклеточной дискразией, продуцирующей аномально свернутые легкие цепи иммуноглобулинов

• транстиретиновый (ATTR) амилоидоз: выделяют два типа TTR-ассоциированного амилоидоза:

  • генетическая форма: вариантный транстиретиновый амилоидоз (ATTRv)

  • ненаследственная форма: дикий тип (ATTRwt), ранее известный как сенильный амилоидоз

Рентгенологические признаки

УЗИ

Эхокардиография

Описанные данные трансторакальной эхокардиографии включают:

• утолщение межпредсердной перегородки

  • считается характерным признаком амилоидоза сердца

• характерный зернистый/«искрящийся» вид миокарда левого желудочка (ЛЖ): не специфичен и требует проведения дифференциального диагноза с другими инфильтративными заболеваниями

• увеличение толщины стенок ЛЖ

  • возникает в результате амилоидной инфильтрации интерстициального пространства и может коррелировать с объёмом отложения амилоида

• уменьшение конечно-диастолического объёма ЛЖ

  • приводит к снижению ударного объёма, несмотря на практически нормальную LVEF

• как правило, сохранная или незначительно сниженная фракция выброса ЛЖ

  • на поздних стадиях заболевания может развиваться систолическая дисфункция

• трансмитральный кровоток демонстрирует рестриктивный тип наполнения

  • резко увеличенное соотношение E/A (E>>A) с укороченным временем замедления (DT) пика E

    • снижение амплитуды пика A может указывать на нарушение функции предсердий и повышенный риск тромбообразования

  • повышенное соотношение E/e', указывающее на повышение давления в левом предсердии

    • допплерография легочных вен демонстрирует преобладание диастолического наполнения с соотношением S/D <1

      • амплитуда волны предсердной реверсии (AR) >35 см/с

      • длительность волны AR превышает длительность митрального пика A более чем на 20 мс

• увеличение обоих предсердий (биатриальная дилатация)

  • увеличение правого предсердия

  • увеличение левого предсердия

• деформация предсердий: может быть значительно снижена

• нарушена продольная деформация (LS) левого желудочка

  • нарушение более выражено в базальных и срединных отделах желудочка по сравнению с верхушкой

  • специфические паттерны LS левого желудочка могут дифференцировать амилоидоз от аортального стеноза и гипертрофической кардиомиопатии

• снижение систолической скорости движения кольца трикуспидального клапана (S') правого желудочка по данным тканевой допплерографии

  • систолическая экскурсия плоскости трикуспидального кольца и LS правого желудочка являются ранними маркерами поражения сердца у пациентов с системным AL-амилоидозом

• снижение систолической экскурсии плоскости трикуспидального кольца (TAPSE), несмотря на нормальный конечно-диастолический размер ПЖ

• динамическая обструкция выходного тракта левого желудочка

  • следует дифференцировать от гипертрофической обструктивной кардиомиопатии (ГОКМП)

МРТ

МРТ является предпочтительным методом визуализации для оценки структуры тканей и прогнозирования. Характерные признаки включают:

• диффузное утолщение стенок левого желудочка (обычно поражаются несколько камер); может сочетаться с утолщением стенок обоих предсердий, при этом утолщение межпредсердной перегородки или задней стенки правого предсердия >6 мм специфично для амилоидоза (это пороговое значение основано на небольшом раннем исследовании)

• бивентрикулярная диастолическая дисфункция при сохранной систолической функции и фракции выброса

  • впоследствии (на более поздних стадиях заболевания) может определяться систолическая бивентрикулярная дисфункция со снижением фракции выброса

• рестрикция диастолического наполнения

• непропорциональное увеличение предсердий

• перикардиальный и плевральный выпот

• T1-картирование:

  • нативное T1 увеличено в еще большей степени при AL-амилоидозе, чем при ATTR-амилоидозе

  • внеклеточный объем увеличен, особенно при ATTR-амилоидозе, для которого он является прогностическим фактором

• T2-картирование:

  • повышение значений T2 ассоциировано с худшим прогнозом при AL-амилоидозе

• IRGE/PSIR:

  • диффузное гетерогенное от субэндокардиального до трансмурального отсроченное накопление гадолиния (LGE) (характерный признак)

  • трансмуральное накопление контраста может чаще встречаться у пациентов с ATTR по сравнению с пациентами с AL

• Последовательность TI scout: может иметь определённое диагностическое значение при выявлении амилоидоза миокарда (в отношении паттернов подавления сигнала I, II и III типов)

Радионуклидная диагностика

Сцинтиграфия костей (Tc-99m-DPD/HMDP/PYP) является основным неинвазивным диагностическим исследованием для определения подтипа ATTR.

Показано, что Tc-99m-DPD, Tc-99m-HMDP (гидроксиметилендифосфонат) и Tc-99m-PYP (пирофосфат) обладают высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике транстиретинового амилоидоза сердца (ATTR). 

Планарная +/- ОФЭКТ-КТ сцинтиграфия выполняется через один час после введения радиофармпрепарата. Изображения оцениваются на наличие патологически повышенного накопления в миокарде, что указывает на наличие ATTR-амилоидоза сердца. Накопление в сердце оценивается визуально и может быть оценено с использованием шкалы Perugini, которая сравнивает накопление индикатора в рёбрах с накоплением в миокарде (при его наличии). Паттерн накопления в миокарде 2 или 3 степени убедительно свидетельствует и является диагностическим признаком ATTR-амилоидоза при отсутствии моноклонального белка (отрицательная иммунофиксация сыворотки и мочи и нормальное соотношение свободных лёгких цепей в сыворотке).

При AL-амилоидозе встречается вариабельное накопление при сканировании.

Отсроченное трехчасовое исследование может выполняться при нарушении биораспределения радиофармпрепарата (то есть повышенном генерализованном накоплении в мягких тканях) через 1 час после введения. ОФЭКТ-КТ полезна для дифференциации сердечной активности от активности в вышележащих костных структурах, количественной оценки этой активности, а также для разграничения пула крови и активности миокарда. Американское общество ядерной кардиологии рекомендует считать соотношение «сердце/контралатеральное легкое» ≥1,5 через один час ATTR-положительным, а соотношение <1,5 — ATTR-отрицательным.

ПЭТ-радионуклиды 18F-флорбетапир и флорбетабен специфичны к амилоиду, однако дифференциация подтипов (ATTR- по сравнению с AL-амилоидозом) с помощью этих препаратов невозможна; электрофорез белков сыворотки крови/мочи и анализ свободных легких цепей остаются необходимыми для уточнения подтипа. Накопление в миокарде левого желудочка сравнивается с кровью и считается положительным в отношении амилоидоза, если коэффициент накопления превышает 1,5, а индекс задержки составляет > 0,025 мин⁻¹.

Дифференциальный диагноз

Амилоидоз сердца необходимо дифференцировать с другими формами рестриктивной кардиомиопатии, включая:

• гипертрофическую кардиомиопатию

• саркоидоз сердца

• лимфому сердца

См. также

• амилоидоз (основная статья)

  • амилоидоз почек

  • амилоидоз селезёнки

  • амилоидоз печени

  • амилоидоз лёгких

  • амилоидоз ЖКТ

  • амилоидоз скелета

    • амилоидная артропатия

• AL-амилоидоз