Фильтр нижней полой вены

Фильтр нижней полой вены, или просто кава-фильтр (фильтр НПВ), — это эндоваскулярное устройство, которое обычно устанавливается в инфраренальный отдел нижней полой вены (НПВ) для предотвращения тромбоэмболии легочной артерии у определенных групп пациентов. Эта процедура чаще всего выполняется интервенционными радиологами под контролем рентгеноскопии.

Показания

• противопоказания к антикоагулянтной терапии, например, активное желудочно-кишечное кровотечение или недавнее нейрохирургическое вмешательство

• тромбоэмболия легочной артерии на фоне адекватной антикоагулянтной терапии

• низкая приверженность пациента к лечению антикоагулянтами

• крупный илиокавальный или флотирующий тромбоз НПВ («тромб-вдоводел» / widow-maker)

Временный (т. е. съемный) кава-фильтр обычно устанавливается на короткий срок, как правило, от нескольких недель до нескольких месяцев. Конструкция временного фильтра позволяет в дальнейшем удалить его эндоваскулярным путем. У некоторых пациентов кава-фильтры оставляют in situ пожизненно; такие устройства называют постоянными фильтрами.

Противопоказания

Ситуации, когда невозможно установить кава-фильтр, встречаются редко. Противопоказания включают:

• полный тромбоз полой вены

• слишком малый или слишком большой просвет полой вены для безопасной установки фильтра

• септическая тромбоэмболия

Процедура

Предоперационная оценка

• проанализировать все доступные визуализационные данные для подтверждения показаний к вмешательству; предыдущие исследования помогают оценить проходимость НПВ, ее размер и наличие аномалий, таких как удвоение НПВ и кольцевидная (циркумаортальная) почечная вена

• хотя практика в разных отделениях варьирует, интервенционные специалисты часто устанавливают кава-фильтры в НПВ без отмены антикоагулянтной терапии

• получить информированное согласие на процедуру

• обеспечить аналгезию и седацию для комфорта пациента

Положение пациента / подготовка операционной

Процедура обычно выполняется в ангиографической операционной в положении пациента лежа на спине. Во время процедуры рекомендуется регулярный мониторинг основных показателей жизнедеятельности обученным медицинским персоналом. Обработайте кожу антисептическим раствором и изолируйте операционное поле стерильным бельем для соблюдения правил асептики.

Оснащение

• аппарат УЗИ

• игла 18G. В качестве альтернативы — игла 21G или 22G и набор для микропункционного доступа

• сосудистый проводник 0,035"

• прямой или pigtail-катетер с множественными боковыми отверстиями

• коммерчески доступный набор кава-фильтра

Техника выполнения

Конкретные технические этапы могут различаться в зависимости от личных предпочтений и типа используемого фильтра. Как правило, под контролем УЗИ пунктируют внутреннюю яремную или бедренную вену и проводят проводник в НПВ. Флебографию выполняют путем введения контрастного вещества через катетер с множественными боковыми отверстиями, расположенный в нижнем отделе НПВ или дистальном отделе общей подвздошной вены. Флебограмма используется для повторной оценки проходимости, размера и аномалий строения НПВ. Расположение почечных вен часто определяется по наличию рефлюкса контрастного вещества или дефектам наполнения от тока крови. Венозный доступ расширяют с помощью дилататора. Затем через доставочный интродьюсер в подходящем месте (как правило, в инфраренальном отделе НПВ) раскрывают кава-фильтр. Для подтверждения корректности раскрытия фильтра выполняется повторная флебография. Доставочный интродьюсер удаляют. Гемостаз достигается путем мануальной компрессии.

Технические особенности в редких случаях удвоения НПВ включают двустороннюю установку инфраренальных кава-фильтров. Это наиболее распространенный подход, однако единого мнения относительно наиболее оптимального метода имплантации фильтра до сих пор нет ^ref. Другие подходы включают установку кава-фильтра в общий супраренальный отдел НПВ или эмболизацию меньшей, недоминантной НПВ с последующей установкой фильтра в доминантную НПВ.

Супраренальная установка применяется только по особым показаниям, поскольку супраренальный отдел НПВ шире и короче, а его калибр более вариабелен (в большей степени подвержен влиянию сердечной деятельности). По сравнению с инфраренальными фильтрами не наблюдается увеличения частоты почечной дисфункции или других осложнений. Основными показаниями к супраренальной установке фильтра являются:

• беременность, когда инфраренальный фильтр может сдавливаться увеличенной маткой, и

• наличие предшествующего тромбоза инфраренального отдела полой вены; в этом случае супраренальный фильтр необходимо устанавливать через яремный доступ.

Послепроцедурный уход

В течение первых нескольких часов после процедуры проводится регулярный мониторинг жизненно важных функций.

Осложнения

• кровотечение

• миграция фильтра

  • локализации включают сердце, внутрипечёночный сегмент НПВ, печёночные вены, почечные вены и подвздошные вены

• наклон (тилт) фильтра (что затрудняет его удаление)

• повреждение полой вены

• тромбоз полой вены и обструкция

• тромбоэмболия лёгочной артерии может развиться, несмотря на наличие фильтра

• венозная недостаточность

• перелом фильтра

  • «естественный/вследствие усталостного износа» или ятрогенный

  • фрагменты могут внедряться в стенку НПВ или мигрировать

• осложнения, связанные с имплантацией и проведением проводника

См. также

• удаление кава-фильтра