Некротизирующий энтероколит

Некротизирующий энтероколит (НЭК) — наиболее частое заболевание желудочно-кишечного тракта у недоношенных новорождённых. Характеризуется воспалением, ишемией и проницаемостью кишечной стенки новорождённого для бактерий. Состояние является потенциально жизнеугрожающим и сопряжено с высокой заболеваемостью.

Эпидемиология

Некротизирующий энтероколит обычно развивается в течение первых двух недель жизни, но может возникать и в возрасте нескольких недель. Частота встречаемости обратно пропорциональна гестационному возрасту: 90% случаев приходится на недоношенных детей. Общая частота составляет ~1 на 1000 живорождённых, однако достигает 20% у младенцев с низкой массой тела при рождении (<1500 г).

Факторы риска

• недоношенность (50–80%)

• врождённые пороки сердца

• перинатальная асфиксия

• снижение пуповинного кровотока in utero

Клиническая картина

Клиническая картина часто неспецифична и включает:

• непереносимость энтерального питания  

• рвоту с примесью желчи / застойное желудочное содержимое с желчью

• вздутие живота

• стул с примесью крови +/- профузную диарею

• респираторный дистресс с ацидозом

• сепсис

Патология

Некротизирующий энтероколит обычно является идиопатическим и многофакторным заболеванием. Предполагается сочетание ишемической и инфекционной этиологии с дополнительными предрасполагающими факторами, такими как незрелость иммунной системы. Хотя частично инфекционная этиология рассматривается в качестве гипотезы, специфический возбудитель выделен не был. Постулируется транслокация кишечной микрофлоры через незрелую слизистую оболочку.

Воспаление начинается со слизистой оболочки и прогрессирует до геморрагического и коагуляционного некроза. Вслед за этим происходит нарушение целостности слизистой оболочки, трансмуральный некроз и перфорация.

Хотя некротизирующий энтероколит может поражать любой отдел толстой или тонкой кишки, наиболее частой локализацией является терминальный отдел подвздошной кишки. Иногда поражаются правые отделы ободочной кишки (включая слепую кишку). Поражение желудка встречается реже.

Рентгенологические признаки

Обзорная рентгенография

Обзорная рентгенография брюшной полости в положении лёжа на спине является основой диагностики. При клиническом подозрении на перфорацию или сомнительных изменениях на снимках в положении лёжа на спине дополнительный снимок с горизонтальным лучом в положении на спине или в положении на левом боку (латерография) обеспечивает более высокую чувствительность. Данные исследования включают:

• расширенные петли кишечника (часто с асимметричным распределением)

• исчезновение нормальной полигональной формы скоплений газа

• отёк кишечной стенки с симптомом «отпечатков пальцев»

• пневматоз кишечника

• газ в воротной вене

• пневмоперитонеум указывает на тяжёлое течение заболевания

  • только у 50–75% пациентов с подтверждённой перфорацией визуализируется свободный газ

  • газ по обе стороны кишечной стенки (симптом Риглера)

  • газ, очерчивающий серповидную связку (симптом футбольного мяча)

Для динамического наблюдения в первые 48 часов рекомендуются снимки в положении лёжа на спине и в боковой проекции, так как в этот период перфорации происходят чаще всего. Через 48 часов может быть достаточно снимков в положении лёжа на спине с вертикальным ходом пучка, если нет подозрений на перфорацию.

Ультразвуковое исследование

• утолщение стенки кишки

• аномальная васкуляризация стенки кишки

  • гиперваскулярная (жизнеспособная, но полнокровная на ранней стадии)

  • гиповаскулярная (инфаркт на более поздней стадии)

• интрамуральный газ, проявляющийся в виде гиперэхогенных очагов в стенке кишки

• свободная жидкость, особенно с эхогенным содержимым (детритом), подозрительна в отношении перфорации

• пневмоперитонеум (параллельные эхогенные линии за пределами просвета кишки)

• газ в воротной вене (дающие акустическую тень гиперэхогенные очаги в системе воротной вены)

Лечение и прогноз

Некротизирующий энтероколит можно лечить как консервативно, так и хирургически, и правильный отбор пациентов имеет решающее значение для оптимизации исходов. Опубликовано множество систем стадирования, при этом широко применяется классификация по Беллу (по состоянию на 2024 год), согласно которой при I и II стадиях проводится медикаментозная терапия, а при III стадии — хирургическое лечение.

Консервативное лечение включает поддерживающую терапию и прекращение перорального питания, а также антибиотики широкого спектра действия и аспирацию желудочного содержимого. 

Хирургическое вмешательство обычно показано пациентам с признаками перфорации и включает резекцию явно некротизированного участка кишки с формированием проксимальной энтеростомы. Другие относительные показания к операции включают газ в воротной вене, фиксированную расширенную петлю на серии рентгенограмм и эритему брюшной стенки. Наложение повторного анастомоза обычно откладывается до полного выздоровления младенца.

Несмотря на терапию, летальность остается значительной, составляя от 9 до 28%. Кроме того, приблизительно у 20% выживших пациентов впоследствии формируются стриктуры. Они чаще возникают в толстой кишке (80%) и могут приводить к кишечной непроходимости спустя недели или месяцы.

Дифференциальный диагноз

При соответствующей клинической картине наличие газа в стенке кишки имеет узкий дифференциальный ряд. Состояния, о которых следует помнить, включают:

• пневматоз толстой кишки

• неонатальный аппендицит

• мекониевый илеус

• болезнь Гиршпрунга

• инфекционный энтероколит