Болезнь Гиршпрунга

Болезнь Гиршпрунга, относящаяся к нейрокристопатиям, является наиболее частой причиной толстокишечной непроходимости у новорождённых (15–20%). Обычно она характеризуется коротким сегментом аганглионоза толстой кишки, поражающим доношенных новорождённых, особенно мальчиков. Редко она может проявляться у пациентов старше 10 лет, что называется болезнью Гиршпрунга у взрослых.

Эпидемиология

Болезнь Гиршпрунга встречается с частотой приблизительно 1:5000–8000 живорождённых. При короткосегментарной форме наблюдается выраженное преобладание лиц мужского пола (М:Ж = 4:1), которое снижается по мере увеличения протяжённости поражения. Интересно, что заболевание редко встречается у недоношенных детей.

Диагностика

Для окончательного подтверждения диагноза болезни Гиршпрунга требуется гистологическое исследование прямой кишки. Материал можно получить с помощью аспирационной биопсии прямой кишки (при условии, что в образец включено достаточное количество подслизистого слоя) или открытой биопсии боковой или задней стенки прямой кишки как минимум на 2 см выше зубчатой линии.

Клиническая картина

Заболевание обычно манифестирует у доношенных новорождённых классической триадой:

1. задержка отхождения мекония (>24-48 ч)

2. вздутие живота

3. рвота с примесью желчи

Однако, в зависимости от длины поражённого сегмента, также часто встречается более поздняя манифестация. В целом 75-90% случаев проявляются в течение первых 6 недель жизни, и более 90% случаев — в первые 5 лет жизни. Лишь небольшая часть случаев может манифестировать во взрослом возрасте.

В случаях поздней манифестации с аноректальным запором манометрия может быть полезна для дифференциации короткосегментарной или ультракороткосегментарной болезни Гиршпрунга от других причин.

Патология

Болезнь Гиршпрунга характеризуется аганглиозом (отсутствием ганглионарных клеток) в дистальных отделах толстой кишки и прямой кишке. Считается, что она возникает либо вследствие нарушения миграции нейробластов из нервного гребня в сегменты кишечника, либо вследствие дегенерации уже мигрировавших нейробластов. Поражаются клетки как в межмышечном, так и в подслизистом сплетениях. Следовательно, функциональная непроходимость развивается из-за спазма денервированного отдела толстой кишки. 

Анатомически в зависимости от протяженности аганглионарного сегмента заболевание можно разделить на четыре формы:

• короткосегментарная форма: ~75% *

  • поражение только прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки 

• длинносегментарная форма: ~15%

  • обычно распространяется до селезеночного изгиба / поперечной ободочной кишки 

• тотальный аганглиоз толстой кишки: ~8% (диапазон 2–13%)

  • также известен как синдром Цюльцера — Вильсона

  • иногда аганглиоз распространяется на тонкую кишку

• ультракороткосегментарная форма

  • поражение только 3–4 см внутреннего анального сфинктера

  • спорная нозологическая единица

* см. примечания к процентным соотношениям

Ассоциированные состояния

Хотя в 70% случаев болезнь Гиршпрунга является изолированной аномалией, существует ряд хорошо документированных ассоциаций, включая:

• Синдром Дауна: примерно в 10% случаев болезни Гиршпрунга

• синдромы нейрокристопатий

  • синдром Ваарденбурга — Шаха

  • синдром Хаддада

  • МЭН 2A

• нейробластома

• другие синдромы, не связанные с нейрокристопатиями

  • синдром Аарскога

  • синдром Барде — Бидля

  • синдром Фринса

  • синдром Паллистера — Холла

  • синдром Смита — Лемли — Опица

Генетика

При спорадических несиндромальных случаях болезни Гиршпрунга был выявлен ряд мутаций:

• RET: протоонкоген рецепторной тирозинкиназы (15–35% спорадических случаев)

  • большинство представляют собой гетерозиготные мутации RET с потерей функции

  • меньшинство (2–3%) составляют активирующие мутации RET, приводящие к множественной эндокринной неоплазии 2A типа (МЭН 2A)

Рентгенологические признаки

Обзорная рентгенография

Данные исследования в первую очередь соответствуют кишечной непроходимости. Пораженная кишка имеет меньший калибр, поэтому, в зависимости от протяженности пораженного сегмента, выявляется различная степень расширения ободочной кишки.

В затяжных случаях может развиться выраженная дилатация, которая может прогрессировать в энтероколит и перфорацию.

Рентгеноскопия

Для предположения диагноза болезни Гиршпрунга, а также для оценки протяженности поражения кишечника и вероятного расположения переходной зоны от нормальной кишки к аганглионарной рекомендуется аккуратно выполненная контрастная клизма, хотя этот метод не всегда точен. Подготовка кишечника перед проведением контрастной клизмы не требуется.

Можно использовать как барий, так и водорастворимые контрастные вещества. Считается, что из-за риска перфорации у новорожденных предпочтительно применять водорастворимый контраст, чтобы избежать риска бариевого перитонита и предотвратить закрепляющее действие бария. При использовании бария следует помнить, что его необходимо разводить стерильным физиологическим раствором.

Пациента укладывают в положение на боку, и контрастное вещество вводят через тонкую трубку (без раздувания баллона) под контролем рентгеноскопии.

Пораженный сегмент имеет малый калибр с проксимальным расширением. Часто наблюдаются фасцикуляции/пилообразная неровность контура аганглионарного сегмента. Кроме того, отмечается замедленная эвакуация введенного контрастного вещества.

Ирригоскопия с контрастным веществом полезна для оценки протяжённости поражения кишечника и локализации переходной зоны, особенно в прямой и сигмовидной кишке. Однако её точность снижается, если убедительная дистальная переходная зона не определяется, и следует рассмотреть возможность проведения дополнительных биопсий для оценки наличия длинносегментарного аганглиоза.

УЗИ

Хотя пренатальный диагноз болезни Гиршпрунга иногда можно предположить при выявлении расширенных петель кишечника (например, дилатация толстой кишки у плода), увеличенной окружности живота, многоводия или гиперэхогенного кишечника, эти признаки ненадежны, и в подавляющем большинстве случаев болезни Гиршпрунга патологические пренатальные данные исследования УЗИ отсутствуют.

Лечение и прогноз

Хирургическое лечение заключается в удалении пораженного аганглионарного сегмента толстой и прямой кишки, низведении проксимального интактного отдела кишки и наложении анастомоза с неизмененным анальным каналом. Подходы варьируют в зависимости от протяженности аганглионарного сегмента, наличия перфорации, предпочтений клиники и т. д.

При успешном вмешательстве прогноз благоприятный. Однако в 3–4% случаев клиническая картина осложняется перфорацией толстой кишки, что вместе с её последствиями значительно увеличивает летальность и заболеваемость.

Отдаленные осложнения также встречаются довольно часто и включают дисфункцию кишечника различной степени выраженности (запор, ассоциированный с болезнью Гиршпрунга энтероколит, недержание кала, кишечная непроходимость).

В целом показатели смертности составляют около 3%, при этом более половины всех летальных исходов обусловлено энтероколитом, смертность при котором варьирует в широких пределах (от 5 до 50%) в зависимости от демографических характеристик пациента, типа инфекции и любых других сопутствующих состояний.

История и этимология

Впервые описано в 1888 году датским педиатром Harald Hirschsprung (1830-1916).

Дифференциальный диагноз

Основные дифференциально-диагностические варианты включают:

• функциональный мегаректум

• некротизирующий энтероколит

• микроколон: имеет сходные проявления с болезнью Гиршпрунга с поражением протяженного сегмента или всей толстой кишки