Нейробластома

Нейробластомы — это опухоли нейробластического происхождения. Хотя они могут возникать в любом отделе симпатического ствола, подавляющее большинство развивается из надпочечников.

Они представляют собой наиболее частую экстракраниальную солидную злокачественную опухоль детского возраста и занимают третье место среди всех опухолей у детей после лейкозов и злокачественных новообразований головного мозга. На их долю приходится ~15% смертей от онкологических заболеваний в детском возрасте.

Эпидемиология

Опухоли обычно встречаются у младенцев и детей младшего возраста (средний возраст манифестации клинической картины составляет ~22 месяца), при этом 95% случаев диагностируется в возрасте до 10 лет. В редких случаях они могут выявляться антенатально или непосредственно при рождении (см. врождённая нейробластома).

Факторы риска

Подавляющее большинство нейробластом являются спорадическими. Иногда они могут быть ассоциированы с:

• Синдром Беквита — Видемана

• центральная дыхательная недостаточность

• Синдром Ди Джорджи

• Болезнь Гиршпрунга

• нейрофиброматоз 1 типа

Клиническая картина

Обычно проявляется болью или пальпируемым объёмным образованием и увеличением живота в объёме, хотя из-за локального объёмного воздействия могут встречаться и многие другие проявления.

Другие сопутствующие синдромы включают:

• Синдром Хатчинсона: метастазы в кости могут проявляться болью или хромотой и раздражительностью либо проптозом с периорбитальными и краниальными образованиями (бугорками)

• Синдром Пеппера: гепатомегалия вследствие массивных метастазов в печень

• синдром «черничного кекса»: множественные кожные очаги

• опсомиоклонус: быстрые непроизвольные содружественные движения глазных яблок

• проптоз и периорбитальные экхимозы («глаза енота»): метастазы в глазницу

• синдром Горнера: особенно при поражении средостения

Патология

Локализация

Нейробластомы развиваются из симпатической нервной системы, а именно из примитивных нейроэктодермальных клеток или клеток нервного гребня (предшественников мозгового вещества надпочечников).

Внутрибрюшная локализация заболевания (две трети случаев) встречается чаще, чем внутригрудная. Основные локализации включают:

• надпочечники: наиболее частая первичная локализация, 35%

• забрюшинное пространство: 30-35%

  • орган Цуккеркандля

  • чревный ствол

  • паравертебральный симпатический ствол

• заднее средостение: 20%

• шея: 1-5%

• малый таз: 2-3%

Макроскопическая картина

Макроскопически они обычно представляют собой крупные мягкие очаги серо-коричневого цвета с наличием или отсутствием фиброзной псевдокапсулы. По этой причине некоторые из них имеют четкие контуры, а некоторые — инфильтративный характер. Часто встречаются зоны некроза, кровоизлияний и особенно кальцинации.

Микроскопическая картина

Микроскопически они схожи с мелкокруглоклеточными опухолями. Они также формируют розетки Гомера Райта. 

Маркеры

Большинство секретируют катехоламины: ванилилминдальную кислоту (VMA) и гомованилиновую кислоту (HVA).

Генетика

В большинстве случаев выявляются делеция хромосомы 1p и амплификация N-MYC.

Стадирование

Информацию о стадировании см. в статье стадирование нейробластомы.

Метастатическое поражение встречается часто и имеет разнообразные паттерны:

• кости

  • наиболее часто

• печень

  • диффузная инфильтрация (чаще при стадии 4S)

  • очаговые слабо накапливающие контраст объёмные образования

• лёгкие и плевра

  • отдельные узлы

  • диффузная консолидация

  • поражение плевры встречается редко

• головной мозг и мозговые оболочки

  • метастазы в твёрдую мозговую оболочку могут быть диффузными или узловыми

  • метастазы в головной мозг встречаются редко, но имеют вариабельные проявления

Рентгенологические признаки

Обзорная рентгенография

Картина неспецифична, обычно выявляется внутригрудное мягкотканное объёмное образование или внутрибрюшное объёмное образование, смещающее прилежащие органы. Давление на прилежащие кости может вызывать ремоделирование рёбер, тел позвонков или истончение ножек дуг. До 30% случаев могут иметь признаки кальцинации на обзорной рентгенограмме.

Метастазы в кости обычно с нечёткими контурами и рентгенопрозрачные (т. е. остеолитические), с периостальной реакцией или метафизарным просветлением. Склеротические метастазы в кости встречаются редко.

Ультразвуковое исследование

При УЗИ нейробластома представляет собой гетерогенное объёмное образование с внутренним кровотоком. Часто определяются зоны некроза, которые выглядят как участки сниженной эхогенности. Кальцинация может определяться или отсутствовать при УЗИ.

КТ

При КТ опухоль обычно гетерогенная, с кальцинацией, выявляемой в 80-90% случаев. Зоны некроза имеют низкое ослабление.

Морфология опухоли часто помогает в диагностике: объёмное образование проникает под аорту и приподнимает её над позвоночным столбом. Она имеет тенденцию муфтообразно охватывать сосуды и может приводить к их компрессии. Прилежащие органы обычно смещены, хотя при более агрессивных опухолях может наблюдаться прямая инвазия в поясничную мышцу или почку. Последнее может затруднять дифференциацию нейробластомы от опухоли Вильмса (см. нейробластома в сравнении с опухолью Вильмса).

Часто наблюдается увеличение лимфатических узлов.

МРТ

МРТ превосходит все другие методы в оценке:

• органа происхождения опухоли

• интракраниального или интраспинального поражения

• поражения костного мозга

На МРТ:

• T1: гетерогенный, от изо- до гипоинтенсивного

• T2

  • гетерогенный и гиперинтенсивный

  • кистозные/некротические зоны имеют очень высокую интенсивность сигнала

  • могут определяться участки потери сигнала

• T1 C+ (Gd): вариабельное и гетерогенное накопление контраста

Радионуклидная диагностика

Для диагностики и стадирования применяются некоторые радиофармпрепараты:

• пентетреотид, меченный индием-111 (аналог соматостатина)

  • не специфичен для нейробластной ткани

• MIBG (метайодбензилгуанидин, меченный йодом-123)

  • 95% нейробластом секретируют катехоламины, однако 10–30% нейробластом MIBG-негативны

  • чувствительность: 88%

  • специфичность: 99% (для симпатической ткани) 

  • не дифференцирует нейробластому, ганглионейробластому, ганглионеврому или нейроэндокринные опухоли, такие как феохромоцитома

• ФДГ ПЭТ-КТ

Динамическое наблюдение для выявления метастатического рецидива:

• Tc-99m MDP (технеция-99m метилдифосфонат)

  • 36% первичных опухолей негативны

  • в основном для оценки костных метастазов

  • также позволяет выявлять некоторые метастазы в легких и печени

Лечение и прогноз

Лечение зависит от стадии заболевания у пациента. Локализованные опухоли группы низкого риска иссекаются хирургически или с использованием малоинвазивных вмешательств, и у таких пациентов, как правило, очень благоприятный прогноз (см. ниже). При опухолях высокого риска применяется комбинация хирургического лечения, химиотерапии +/– трансплантации костного мозга, к сожалению, с неудовлетворительными общими результатами. В некоторых случаях при опухолях очень больших размеров может проводиться предоперационная химиотерапия с целью уменьшения стадии (downstaging) опухоли.

Пациенты со стадией 1, 2 или 4S имеют более благоприятный прогноз. К сожалению, у 40–60% пациентов заболевание выявляется на 3-й или 4-й стадии. При распространенном процессе возраст ребенка имеет первостепенное значение.

• стадия 1, 2 или 4S: 3-летняя выживаемость 75–90%

• 3 стадия

  • возраст <1 года: 80-90% 1-летняя бессобытийная выживаемость

  • возраст >1 года: 50% 3-летняя выживаемость

• 4 стадия

  • возраст <1 года: 60-75% 1-летняя бессобытийная выживаемость

  • возраст >1 года: 15% 3-летняя выживаемость

Факторы неблагоприятного прогноза

• более поздний возраст манифестации: >18 месяцев

• более высокая стадия: особенно при наличии метастазов

• мутация N-MYC

• делеция 1p хромосомы

• неблагоприятный гистологический индекс Shimada

Факторы благоприятного прогноза

• экспрессия TRK-A

Дифференциальный диагноз

При внутригрудной нейробластоме следует учитывать:

• внутригрудная лимфома

• воспалительные миофибробластические опухоли легких

• экстралобарная секвестрация легкого

• округлая пневмония

• ганглионеврома

• ганглионейробластома

При внутрибрюшной нейробластоме следует учитывать:

• ганглионеврома

• ганглионейробластома

• рабдомиосаркома

• опухоль Вильмса