Острый аппендицит

Острый аппендицит — это острое воспаление червеобразного отростка. Это очень распространенное состояние в общей радиологической практике и одна из основных причин абдоминальных хирургических вмешательств у молодых пациентов. КТ является наиболее чувствительным методом выявления аппендицита.

Терминология

Острый аппендицит может быть простым (неосложненным) или осложненным, приводящим к гангрене, абсцессу или перфорации. Хронический аппендицит встречается редко.

При состоянии после аппендэктомии все еще может развиться аппендицит культи.

Если в процессе развития червеобразный отросток не опускается в типичное положение, может наблюдаться подпеченочный аппендицит.

Эпидемиология

Риск развития острого аппендицита в течение жизни составляет около 7%. Он редко встречается у детей младше 2 лет, когда аппендикс имеет воронкообразную форму. Пик заболеваемости приходится примерно на 20 лет, что совпадает с периодом максимального развития лимфоидной ткани аппендикса. У пожилых людей выше частота перфорации и сопутствующей опухоли аппендикса. Аппендицит является наиболее частым неотложным неакушерским состоянием при беременности и ассоциирован с 10% смертностью плода и 0,5% материнской смертностью. Беременная матка может препятствовать отграничению аппендикса сальником.

Клиническая картина

Классическая клиническая картина включает отраженную околопупочную боль (T10), которая в течение одного-двух дней локализуется в точке Макберни в правой подвздошной ямке и сопровождается симптомами раздражения брюшины, лихорадкой, тошнотой, рвотой, тахикардией, повышением уровня билирубина и маркеров воспаления, а также другими признаками перитонита. Такая динамика малоинформативна у детей, у которых клиническая картина часто проявляется нечеткими и неспецифическими симптомами. Она также основана на предположении, что аппендикс находится в правой подвздошной ямке, однако аппендикс может располагаться в любом отделе брюшной полости и даже в грудной клетке и паховой области (см. ниже).

Общие признаки и симптомы включают:

• лихорадку

• локализованную боль и болезненность при пальпации

  • наиболее частая локализация — ретроцекальная (65%) или тазовая (30%)

  • симптом раздражения брюшины в проекции аппендикса (например, в правой подвздошной ямке: симптом Макберни)

  • боль в области малого таза, диарея и тенезмы (тазовое расположение аппендикса)

  • боль в боку (ретроцекальный аппендикс)

  • боль в паху — аппендикс в составе паховой грыжи (грыжа Амианда) или бедренной грыжи (грыжа де Гаранжо)

  • боль в правом верхнем квадранте живота (подпеченочный аппендицит или подвижная слепая кишка)

  • боль в левой половине живота (незавершенный поворот кишечника или situs inversus)

  • боль в грудной клетке (диафрагмальная грыжа)

• тошнота и рвота

• снижение аппетита

• запор

Лабораторные исследования часто выявляют лейкоцитоз и повышение уровня СРБ, также может определяться повышение уровня билирубина. Для повышения диагностической точности и снижения частоты отрицательных аппендэктомий было разработано несколько клинических прогностических шкал и правил принятия решений, некоторые из которых вошли в рутинную клиническую практику:

• шкала Альварадо (Alvarado score)

• шкала APPEND

• шкала AIR

• у детей клиницисты с той же целью иногда используют другие шкалы:

  • педиатрическая шкала аппендицита (PAS)

  • шкала педиатрического калькулятора риска аппендицита (pARC)

Патология

Аппендицит часто обусловлен обструкцией просвета червеобразного отростка. Аппендикс продолжает секретировать слизь, что приводит к повышению внутрипросветного давления, вызывая ишемию (первоначально по противобрыжеечному краю), последующую гангрену и перфорацию. Стаз также приводит к избыточному бактериальному росту и газообразованию. Биопленка и гликокаликс разрушаются, что способствует бактериальной инвазии. Жировая ткань сальника смещается в правую подвздошную ямку, окружая воспаленный отросток, при этом могут определяться флегмона, абсцесс или свободная гнойная жидкость. Возраст и наличие аппендиколита являются важными факторами риска перфорации. Обструкция может быть вызвана:

• лимфоидной гиперплазией, преимущественно у молодых пациентов (~60%)

• аппендиколитом (~33%)

• феколитом

• инородными телами (~4%)

• Болезнь Крона или другие редкие причины, например стриктура, опухоль, паразиты

• опухоль аппендикса (обычно у пациентов старше 50 лет)

Рентгенологические признаки

Одной из самых больших трудностей при визуализации аппендикса является его обнаружение. Не менее важно понимать широкий диапазон вариантов нормы и обращать внимание на сопутствующие данные исследования.

Диагноз аппендицита не должен основываться исключительно на его размерах. Нормальный аппендикс может достигать 13 мм в ширину и 35 см в длину, поэтому важно учитывать сопутствующие признаки обструкции, ишемии, воспаления и перфорации. Обструкция тесно связана с перфорацией и осложнениями, тогда как случаи «простого» необструктивного аппендицита могут иметь доброкачественное течение и разрешаться спонтанно. Такие случаи могут быть вызваны вирусной инфекцией.

Скопление каловых масс в слепой кишке часто встречается при остром аппендиците, но нехарактерно для других воспалительных заболеваний правой половины брюшной полости.

Расположение основания аппендикса относительно постоянно: оно находится примерно между илеоцекальным клапаном и куполом слепой кишки. Это соотношение сохраняется даже при подвижной слепой кишке. Возможные варианты расположения перечислены выше.

Обзорная рентгенография

Обзорная рентгенография выполняется редко из-за низкой чувствительности и специфичности. Следует обращать внимание на свободный газ, скопления газа в абсцессе или аппендиколит (7-15% случаев). При соответствующей клинической картине обнаружение аппендиколита повышает вероятность острого аппендицита до 90%.

При наличии воспалительной флегмоны может определяться смещение газа в слепой кишке с утолщением ее стенки.

Картина тонкокишечной непроходимости с расширением тонкой кишки и уровнями газ-жидкость выявляется примерно в 40% случаев перфорации.

УЗИ

Ультразвуковое исследование благодаря отсутствию ионизирующего излучения должно быть методом выбора у молодых пациентов и должно рассматриваться у женщин детородного возраста. При достаточной квалификации специалиста УЗИ позволяет надежно выявлять измененный аппендикс, особенно у пациентов астенического телосложения. Однако визуализация неизмененного аппендикса менее стабильна, и во многих случаях аппендицит исключить не удается.

Используемая методика известна как дозированная компрессия: линейный датчик располагают над областью максимальной болезненности с постепенным увеличением давления для смещения вышележащего кишечного газа. Изменение положения тела пациента также может способствовать повышению частоты визуализации.

Данные исследования, подтверждающие диагноз аппендицита, включают:

• симптом «мишени» («бычьего глаза») в поперечной проекции указывает на утолщение стенки кишки на фоне острого воспаления:

  • заполненный жидкостью гипоэхогенный центр

  • эхогенный подслизистый слой

  • гипоэхогенная мышечная оболочка (muscularis propria)

• аперистальтическая, несжимаемая, слепо заканчивающаяся трубчатая структура, заполненная жидкостью

• наружный диаметр >6 мм (измерения при ультразвуковом исследовании на 1–2 мм меньше, чем при КТ)

• гиперэхогенный аппендиколит с дистальной акустической тенью

• дифференцировка слоев стенки

  • сохранность 5 нормальных слоев указывает на отсутствие некроза (катаральный аппендицит)

  • утрата слоистости стенки указывает на некроз

  • пузырьки газа в аппендиксе указывают на гангрену

• периаппендикулярная гиперэхогенная уплотненная жировая клетчатка (>10 мм), окружающая несжимаемый аппендикс диаметром >6 мм

• периаппендикулярное неоднородное жидкостное скопление

• периаппендикулярная реактивная лимфаденопатия

• утолщение стенки (3 мм или более)

  • интрамуральная или экстрамуральная гиперемия при цветовом допплеровском картировании повышает специфичность

  • кровоток может отсутствовать в некротизированном сегменте

• изменение формы огибающей кривой при спектральной допплерографии стенки

  • может помочь в постановке диагноза в сомнительных случаях

  • в качестве порогового значения предложена пиковая систолическая скорость >10 см/с

  • индекс резистентности (RI) >0,65 может быть более специфичным признаком

• повышение перипортальной эхогенности

  • является неспецифическим маркером воспаления в брюшной полости, ассоциированным с перфоративным острым аппендицитом

Подтверждение того, что визуализируемая структура действительно является аппендиксом, имеет принципиальное значение и требует демонстрации его слепого окончания и отхождения от купола слепой кишки. Идентификация терминального отдела подвздошной кишки также помогает в верификации.

Было показано, что методика динамического ультразвукового исследования с использованием последовательного 3-этапного протокола позиционирования пациента повышает частоту выявления аппендикса. В исследовании пациенты сначала осматривались в стандартном положении лежа на спине, затем в левом заднем косом положении (45° LPO), а затем повторно в положении лежа на спине («second-look»). Сообщалось об увеличении частоты выявления с 30% в исходном положении лежа на спине до 44% в положении LPO и дальнейшем росте до 53% при повторном осмотре в положении лежа на спине. У детей отмечались несколько более высокие абсолютные и относительные показатели выявления. Авторы предположили, что этап позиционирования в положении LPO улучшал акустическое окно за счет смещения содержимого кишечника влево, в сторону от аппендикса.

КТ

КТ высокочувствительна (94-98%) и специфична (до 97%) в диагностике острого аппендицита и позволяет выявить альтернативные причины боли в животе. Необходимость применения контрастного вещества (внутривенного, перорального или обоих) остается спорной и варьирует в зависимости от медицинского учреждения. Пероральное контрастирование не показало повышения чувствительности КТ. Тем не менее многие рентгенологи выступают за использование перорального контрастного вещества у пациентов с низким ИМТ (<25). Внутривенное контрастное вещество позволяет оценить наличие или отсутствие инфаркта.

Данные КТ-исследования включают:

• увеличение диаметра червеобразного отростка при остром аппендиците

  • наружный диаметр ≥8-9 мм был предложен в качестве порогового значения, однако следует отметить, что это значение перекрывается с верхней границей нормального диаметра червеобразного отростка (<13 мм)

• утолщение стенки (>3 мм), накопление контраста и слоистость стенки при отсутствии гангрены

• утолщение верхушки слепой кишки: симптом перемычки слепой кишки, симптом наконечника стрелы

• периаппендикулярное воспаление

  • тяжистость окружающей жировой клетчатки

  • утолщение латерокональной фасции или брыжеечки аппендикса

  • внепросветная жидкость, особенно неоднородная

  • флегмона (воспалительный инфильтрат)

  • абсцесс

• очаговое отсутствие накопления контраста в стенке некротизированного сегмента (гангренозный аппендицит) — признак скорой перфорации

• наличие внутрипросветных, интрамуральных или периаппендикулярных скоплений газа при обструкции червеобразного отростка убедительно указывает на некроз (гангренозный аппендицит); это отличается от наличия внутрипросветного газа в неизмененном червеобразном отростке

Менее специфичные признаки, которые могут сопутствовать аппендициту:

• аппендиколит (высокий риск перфорации)

• периаппендикулярная реактивная лимфаденопатия

МРТ

МРТ рекомендуется в качестве метода второй линии при подозрении на острый аппендицитит у беременных пациенток (при наличии технической возможности). Протоколы существенно различаются, однако большинство из них включает получение изображений в трех плоскостях с использованием быстрой T2-взвешенной последовательности, а некоторые — T2-последовательности с жироподавлением. Данные МРТ-исследования соответствуют признакам, выявляемым другими методами, и включают растяжение и расширение просвета, утолщение стенок и свободную периаппендикулярную жидкость.

Лечение и прогноз

Лечение заключается в проведении аппендэктомии, которая может выполняться как открытым доступом (лапаротомия), так и лапароскопически. Летальность при простом аппендиците составляет около 0,1%, но достигает 5% при перфорации с генерализованным перитонитом.

Примерно в 30% случаев, когда развивается гангренозный аппендицит с перфорацией, при условии стабильного состояния пациента предпочтительна первоначальная консервативная тактика. В этой ситуации рентгенологи играют лечебную роль, выполняя чрескожное дренирование периаппендикулярных абсцессов размером >3 см под контролем КТ или УЗИ. Скопления меньшего размера можно вести с помощью антибиотикотерапии и интервальной аппендэктомии.

Осложнения

К известным осложнениям относятся:

• перфорация: в 10–20% случаев, на которую указывают перитонит и данные исследования:

  • наиболее специфично: аппендикулярный абсцесс или экстралюминальный газ; также периаппендикулярная флегмона и жидкость

  • разлитой перитонит вследствие свободной перфорации

• пилефлебит: инфекционный тромбофлебит системы воротной вены

• абсцесс печени

• некротизирующий фасциит

Дифференциальный диагноз

Клинически наиболее частым состоянием для дифференциальной диагностики является мезентериальный аденит, который можно отличить по выявлению неизмененного аппендикса и увеличенных брыжеечных лимфатических узлов.

Дифференциальный диагноз по данным визуализации включает:

• воспалительные заболевания кишечника, особенно болезнь Крона, которая может поражать аппендикс

• другие причины терминального илеита

• мукоцеле аппендикса

• нодулярная лимфоидная гиперплазия

• воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ)

• правосторонний дивертикулит

• дивертикулит аппендикса

• дивертикулит Меккеля

• острый аппендагеит

• инфаркт сальника

• эндометриоз аппендикса

• злокачественные опухоли аппендикса

• обструкция опухолью аппендикса или слепой кишки

• изолированный подслизистый липоматоз аппендикса 

• Синдром Валентино (вследствие перфоративной язвы)

• увеличенный нормальный аппендикс, так как почти у 50% бессимптомных пациентов диаметр аппендикса на КТ может превышать 6 мм

Практические рекомендации

• при КТ сначала определите илеоцекальный клапан, губы которого часто содержат жировую ткань, а затем найдите аппендикс, отходящий примерно на 2 см ниже с той же стороны

• воспаление изначально может ограничиваться дистальным концом отростка (аппендицит верхушки). Если верхушка не видна на УЗИ, показано дальнейшее обследование с помощью КТ или МРТ

• аппендэктомия в анамнезе не исключает рецидивирующий аппендицит культи, риск которого высок, если длина культи аппендикса превышает 5 мм

• эндометриоз поражает аппендикс в 4–22% случаев и представляет собой сложную задачу для лучевой диагностики. Узловое, неоднородное утолщение аппендикса в сочетании с неспецифическими, часто циклическими симптомами и гиперваскуляризацией может указывать на это заболевание

• КТ существенно снизила частоту напрасных аппендэктомий (т. е. удаления неизменённого аппендикса). Это важно, поскольку аппендэктомия ассоциирована с аффективными/тревожными расстройствами (при выполнении в детском возрасте), воспалительными заболеваниями кишечника, сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом 2 типа, болезнью Паркинсона и болезнью Альцгеймера, а риск рецидивирующего колита, вызванного Clostridioides difficile, возрастает в 4 раза

• наличие обструкции и аппендиколита ассоциировано с перфорацией

• пожилой возраст связан со значительно более высоким риском перфорации, а также опухоли

• нормальный аппендикс вариабелен: максимальная толщина стенки наблюдается в возрасте около 20 лет, что отражает максимальное развитие лимфоидной ткани

• в норме аппендикс содержит внутрипросветный газ, каловые массы и слизь

• при обструкции продолжающаяся секреция слизи заполняет и расширяет аппендикс, вызывая ишемию (заполненный жидкостью расширенный аппендикс)

• в аппендиксе и вокруг него могут определяться воспаление, отёк, тяжистость окружающей клетчатки и гиперемия

• последующее появление пузырьков газа свидетельствует об избыточном бактериальном росте и гангрене

• необструктивный аппендицит может быть вызван вирусной инфекцией (простой, самокупирующийся), Salmonella (некротический), воспалительными заболеваниями кишечника и т. д.

• у пациентов старше 40 лет с клинической картиной осложнённого аппендицита (абсцесс или флегмона) следует учитывать возможность фонового новообразования червеобразного отростка; регистрируемая частота скрытых злокачественных опухолей в этой группе варьирует от 2,3% до 12% — данные КТ-исследования, которые следует отразить в заключении, включают диаметр отростка >14 мм, узловое или асимметричное утолщение стенки и мягкотканное объёмное образование в области основания червеобразного отростка, так как они могут стать показанием к проведению колоноскопии или интервальной аппендэктомии

См. также

• аппендицит культи червеобразного отростка

• подпечёночный аппендицит