Первичный склерозирующий холангит

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) — это редкое аутоиммунное заболевание печени, поражающее желчевыводящие пути и приводящее к формированию множественных стриктур, повреждению ткани печени и, в конечном итоге, к циррозу.

Эпидемиология

Распространенность первичного склерозирующего холангита составляет от 4 до 16 случаев на 100 000 населения; чаще заболевание встречается у мужчин среднего возраста.

Факторы риска

• генетические факторы (HLA-DR2, DR3, B8)

Диагностика

Диагноз может быть установлен при наличии классических признаков лучевой диагностики в соответствующем клиническом контексте и исключении вторичных причин холангита.

Клиническая картина

Средний возраст на момент постановки диагноза первичного склерозирующего холангита составляет 54 года (диапазон 6–93 года), при этом заболевание чаще встречается у мужчин (63%). Большое количество бессимптомных пациентов выявляется при обследовании по поводу стойко измененных функциональных проб печени. У пациентов с симптомами заболевание часто проявляется неспецифически повышенной утомляемостью. К более специфическим симптомам относятся кожный зуд, желтуха или желудочно-кишечное кровотечение.

Патология

К сожалению, патогномоничных гистологических данных для первичного склерозирующего холангита не существует. К частым изменениям относятся:

• перидуктальный фиброз (по типу «луковичной шелухи»)

• перипортальный эозинофильный инфильтрат

• дуктопения (уменьшение количества протоков)

Маркеры

Функциональные пробы печени обычно выявляют холестатический паттерн с повышением уровней щелочной фосфатазы (ЩФ) и билирубина.

У большинства пациентов выявляется по меньшей мере один тип аутоантител, обычно антитела к гладкой мускулатуре (ASMA) и антинуклеарные антитела (ANA), которые обнаруживаются у порядка 75% больных. p-ANCA также положительны почти у 80% пациентов с первичным склерозирующим холангитом.

Ассоциированные состояния

• язвенный колит

  • у 70–80% пациентов с первичным склерозирующим холангитом развиваются воспалительные заболевания кишечника

    • у 87% из них развивается язвенный колит

• болезнь Крона

  • в 10% случаев ПСХ наблюдается болезнь Крона

• аутоиммунный гепатит (overlap-синдром АИГ-ПСХ)

• Болезнь Шегрена

• забрюшинный фиброз

• фиброз средостения

• тиреоидит Риделя

• псевдоопухоль глазницы

Рентгенологические признаки

В процесс может вовлекаться всё билиарное дерево (как внутри-, так и внепеченочные протоки) с множественными стриктурами на всем его протяжении. Примерно в 20% случаев поражаются только внутрипеченочные и проксимальные отделы внепеченочных желчных протоков.

Конечным исходом первичного склерозирующего холангита является цирроз, который обычно характеризуется выраженной деформацией желчевыводящих путей и атрофией всей печени, за исключением хвостатой доли, которая гипертрофирована практически во всех случаях (68–98%). Атрофия с вовлечением левой доли — признак, в определенной степени отличающий его от цирроза другой этиологии, при котором левая доля обычно гипертрофирована.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование позволяет выявить как признаки цирроза, так и нерегулярность калибра желчных протоков. Кроме того, могут визуализироваться гиперэхогенные портальные тракты.

Первичный склерозирующий холангит является фактором риска развития рака желчного пузыря, поэтому полипы желчного пузыря следует рассматривать как злокачественное новообразование, пока не доказано обратное.

КТ

• нарушение контуров и атрофия (см. выше)

• выраженная гипертрофия хвостатой доли

• атрофированная паренхима печени имеет более низкую плотность, чем гипертрофированная хвостатая доля

• множественные линейные прерывистые участки пониженной плотности, представляющие собой расширенные сегменты внутрипеченочных желчных протоков

МРХПГ и ЭРХПГ

ЭРХПГ традиционно считается «золотым стандартом» визуализации билиарного дерева, а также предоставляет возможность выполнения холангиопластики при необходимости. Однако на практике МРХПГ выполняется перед ЭРХПГ, поскольку она неинвазивна, позволяет оценить печень и исключает 10%-й риск госпитализации вследствие проведения ЭРХПГ у пациентов с первичным склерозирующим холангитом.

Характерные данные исследования при прямой визуализации билиарного дерева:

• множественные сегментарные стриктуры

  • обычно протяженностью на коротком сегменте

  • промежуточные сегменты нормального калибра или незначительно расширены (картина «нитки бус»)

• расширение желчных протоков: может наблюдаться примерно в 85% случаев

  • тотальное: ~35%

  • сегментарное: ~50%

• дивертикулы желчных протоков

• неровность контуров стенок протоков

• деформация билиарного дерева вследствие сопутствующего цирроза

Лечение и прогноз

Единственным радикальным методом лечения в настоящее время является ортотопическая трансплантация печени (ОТП) с 5-летней выживаемостью, достигающей 80%. Однако есть данные о том, что первичный склерозирующий холангит может рецидивировать у 5–20% пациентов после трансплантации.

Ни один вид медикаментозной терапии не доказал своей долговременной эффективности: урсодезоксихолевая кислота, иммуносупрессия, хелатотерапия и антифибринолитическая терапия не продемонстрировали стойких преимуществ по сравнению с плацебо.

Холангиопластика доминантных стриктур обычно выполняется ретроградно при ЭРХПГ или через транспеченочный доступ.

Осложнения

• печеночная остеодистрофия

• холангиокарцинома развивается примерно у 15% пациентов

• колоректальный рак

  • риск в 4 раза выше по сравнению с пациентами с ВЗК без первичного склерозирующего холангита

  • риск в 10 раз выше по сравнению с общей популяцией

• гепатоцеллюлярная карцинома: по-видимому, риск не выше, чем при других причинах цирроза

• рак желчного пузыря

Дифференциальный диагноз

К основным вариантам дифференциального диагноза при лучевом исследовании относятся:

• цирроз другой этиологии

  • хвостатая доля увеличена не столь часто и не так выраженно

  • левая доля обычно также гипертрофирована

• IgG4-ассоциированный склерозирующий холангит

  • эти пациенты, как правило, старше, имеют более выраженную симптоматику с вовлечением других систем, помимо желчных протоков

  • уровень IgG4 в 4 раза выше нормы; соотношение IgG4 к IgG1 >0,24

  • отвечает на терапию стероидами

• вторичный склерозирующий холангит

  • СПИД-ассоциированный холангит

  • стриктуры жёлчных протоков других причин, например, хирургические вмешательства, ишемия

• холангиокарцинома (также может возникать как позднее осложнение)

• первичный билиарный холангит

  • особенно трудно дифференцировать, когда первичный склерозирующий холангит ограничен внутрипечёночными жёлчными протоками

  • чаще поражает молодых женщин

  • высокие титры антител

• Синдром Алажилля (артериопечёночная дисплазия)

• саркоидоз печени: см. абдоминальные проявления саркоидоза