Радиопедия
Меню

Острый холецистит

Синонимы: Холецистит — острый, Острый калькулезный холецистит

The Radswiki

Гепатобилиарная система

Острый холецистит представляет собой острое воспаление желчного пузыря, обычно обусловленное стойкой обструкцией пузырного протока конкрементом. Это приводит к перерастяжению желчного пузыря с последующей ишемией, которая вместе с токсическим повреждением стенки может прогрессировать до гангрены и перфорации. Это наиболее частое осложнение желчнокаменной болезни и самая распространенная причина острой боли в правом подреберье.

Острый бескаменный холецистит встречается редко и провоцируется ишемией и застоем желчи у пациентов в критическом состоянии. Хотя сгустившаяся желчь и сладж могут впоследствии закупорить пузырный проток, это не является первичным пусковым фактором.

Острый холецистит встречается часто и составляет приблизительно 3-10% всех случаев госпитализации по поводу боли в животе.

Желчнокаменная болезнь является основным фактором риска, на долю которого приходится до 95% случаев, при этом ее распространенность среди взрослого населения в странах Запада составляет приблизительно 10–15%. У 1–4% лиц с желчнокаменной болезнью острый холецистит развивается ежегодно, а в течение жизни он возникает у почти 10% людей с конкрементами в желчном пузыре. К предрасполагающим факторам относятся:

  • женский пол (вследствие действия эстрогенов и прогестерона; соотношение Ж:М в репродуктивном возрасте составляет около 2:1)

  • увеличение возраста: к 70–90 годам распространенность составляет 24–35% у женщин и 15–24% у мужчин

  • неправильное питание (например, высококалорийная пища, рафинированные углеводы, насыщенные жиры и низкое содержание клетчатки) или быстрое снижение массы тела, способствующие камнеобразованию

  • ожирение, сахарный диабет и метаболический синдром

  • болезнь Крона

  • цирроз

  • лекарственные препараты (например, октреотид, тиазиды)

У женщин риск заболеваний желчного пузыря увеличивается примерно на 8% с каждыми родами; у многорожавших женщин риск до 10 раз выше по сравнению с нерожавшими. Это обусловлено как перенасыщением холестерином, так и снижением моторики желчного пузыря.

Другие возможные причины обструкции пузырного протока включают:

  • злокачественные опухоли, например рак желчного пузыря, метастазы

  • билиарный сладж, вызывающий транзиторную обструкцию

  • паразитарные инвазии, например Ascaris lumbricoides или печеночные сосальщики

Необструктивные причины острого холецистита встречаются относительно редко и включают:

  • острый бескаменный холецистит составляет <10% случаев, с расчетной частотой 0,2% у пациентов хирургических отделений реанимации и интенсивной терапии

  • бактериальные, вирусные и грибковые инфекции (например, вирус Эпштейна — Барр, гепатит A) могут непосредственно поражать желчный пузырь, чаще всего у пациентов с иммунодефицитом или у детей

  • васкулиты, например узелковый полиартериит или системная красная волчанка

  • холестериновая эмболия вследствие микрососудистой окклюзии

  • врожденные аномалии желчевыводящих путей, которые могут нарушать перфузию или дренирование желчного пузыря

Растяжение желчного пузыря с его сокращением на фоне обструкции вызывает желчную колику, которая часто провоцируется жирной пищей, обычно достигает пика в течение одного часа и иррадиирует в правое плечо или спину. Она часто сопровождается тошнотой и рвотой. Конкремент может дезимпактироваться (сместиться), либо возвращаясь обратно в желчный пузырь, либо проходя в двенадцатиперстную кишку, тем самым облегчая боль.

Прогрессирование в острый холецистит с развитием воспаления происходит только в тех случаях, когда обструкция сохраняется более шести часов. Боль становится постоянной, развиваются лихорадка и лейкоцитоз.

Важно отметить, что интенсивность боли вариабельна: от выраженной до незначительной у пожилых людей и пациентов с сахарным диабетом, либо после эффективной анальгезии.

В основе развития как калькулезного, так и бескалькулезного холецистита лежит повышение внутрипросветного давления, для которого характерны:

  • токсичные лизолецитины, нарушающие защитный слой слизи, вследствие чего желчь оказывает прямое раздражающее детергентное действие на эпителий слизистой оболочки

  • водянка желчного пузыря с повышенной продукцией слизи и жидкости

  • ишемия пропорционально внутрипросветному давлению, прекращение секреции

  • отёк и застойное полнокровие стенки жёлчного пузыря (2-4 дня)

  • воспаление и гиперемия

  • некроз, +/- кровоизлияние (3-5 дней)

  • гангрена, перфорация и позднее инфицирование кишечной микрофлорой (7-10 дней), эмфизематозный холецистит

У пожилых людей, пациентов с иммунодефицитом и сахарным диабетом инфекция может развиваться быстрее.

Для гистологического подтверждения диагноза необходимо наличие острого нейтрофильного воспаления, а на более поздних стадиях — трансмурального некроза стенки жёлчного пузыря.

УЗИ является рекомендуемым методом первой линии и при неясном диагнозе может быть повторено через 12-24 часа, поскольку данные исследования могут быстро меняться. Диагноз часто может быть установлен по КТ; гепатобилиарная сцинтиграфия (HIDA) позволяет оценить проходимость пузырного протока и обладает более высокой чувствительностью, чем УЗИ, а МРТ превосходно выявляет холедохолитиаз.

УЗИ обладает чувствительностью 81% и специфичностью 80%. Холецистит можно исключить, если желчный пузырь не расширен (<2,2 см в поперечнике) и не имеет патологических изменений. Полезные признаки острого холецистита включают следующие:

  • расширенный желчный пузырь: поперечный размер >4 см или длина >8 см

  • симптом напряженного дна, чувствительный (74%) и высокоспецифичный (96%)

  • внутрипросветный сладж у амбулаторного пациента, указывает на стаз

  • вклиненный конкремент в шейке желчного пузыря или пузырном протоке

  • гиперемия стенки с повышением пиковой систолической скорости (PSV) в пузырной артерии ≥40 см/с: в одном исследовании (n=43) изолированное повышение PSV имело прогностическую ценность положительного результата (PPV) 95% и общую точность ~80%

  • PSV печеночной артерии >100 см/с (неспецифично, также повышается при заболеваниях печени)

  • утолщение стенки желчного пузыря >4 мм (неспецифично)

  • перипузырная жидкость (неспецифический поздний признак), однако жидкость в области, не покрытой брюшиной, указывает на перфорацию желчного пузыря

  • признаки гангрены или перфорации:

    • утрата эхогенности слизистой оболочки

    • нарушение целостности слизистой оболочки

    • отслойка слизистой оболочки

    • повышение эхогенности перипузырной клетчатки, сальника и треугольника Кало

    • прерывистость стенки желчного пузыря с прилежащим неоднородным скоплением жидкости

Утолщение стенки желчного пузыря является ненадежным признаком; его лучше всего измерять со стороны прилегания к печени, но оно может быть нормальным, особенно если желчный пузырь находится в спавшемся состоянии. Отёк стенки желчного пузыря также часто наблюдается у пациентов с гипоальбуминемией, застойной сердечной недостаточностью, острым гепатитом, панкреатитом и т. д., и часто приводит к выраженному утолщению стенки.

Перипузырный выпот часто встречается при асците и состояниях, вызывающих отёк стенки желчного пузыря.

Ультразвуковой симптом Мерфи информативен при положительном результате, однако обладает низкой чувствительностью (33%) и высокой частотой ложноотрицательных результатов вследствие гангрены, анальгезии, диабетической нейропатии, возраста пациента и субъективности метода. Ложноположительные результаты могут наблюдаться при патологии смежных органов.

КУУЗИ (CEUS) более точно отображает васкуляризацию стенки.

Повторное ультразвуковое исследование через 12–24 часа информативно при сомнительном диагнозе.

Хотя традиционно КТ считается менее чувствительным методом, чем ультразвуковое исследование, в некоторых обзорах отмечается более высокая чувствительность КТ при данном диагнозе. Преимуществом является то, что КТ также позволяет одновременно лучше оценить наличие другой патологии. Данные КТ исследования включают:

  • холелитиаз: конкременты желчного пузыря с ослаблением, сходным с желчью, могут быть пропущены

  • растяжение желчного пузыря

  • утолщение стенки желчного пузыря, неспецифично

  • повышенное накопление контраста стенкой или слизистой оболочкой

  • перипузырный выпот и воспалительная тяжистость жировой клетчатки

  • желчь повышенного ослабления

  • накопление контраста паренхимой печени в ложе желчного пузыря вследствие реактивной гиперемии

  • симптом напряженного дна желчного пузыря

    • выбухание дна желчного пузыря с деформацией передней брюшной стенки

    • чувствительность ~75% и специфичность ~95% для острого холецистита при отсутствии любых других КТ-признаков

    • полезный признак для ранней диагностики

МРТ чувствительна в диагностике острого холецистита, при этом данные исследования аналогичны тем, что определяются при УЗИ и КТ. МР-холангиопанкреатография (МРХПГ) может выявить вклинившийся конкремент в шейке желчного пузыря или пузырном протоке в виде округлого дефекта наполнения.

Сцинтиграфия с 99mTc-HIDA

Единственным применением холесцинтиграфии с HIDA при остром холецистите является подтверждение обструкции пузырного протока, проявляющейся отсутствием визуализации желчного пузыря через 4 часа после введения радиофармпрепарата.

Однако крупный метаанализ 2012 года, оценивавший точность сцинтиграфии, УЗИ, КТ и МРТ в диагностике холецистита, показал, что сцинтиграфия является наиболее чувствительным методом с чувствительностью 96% (ДИ 94-97%). При этом специфичность сцинтиграфии, составившая 90% (ДИ 86-93%), статистически не отличалась от показателей УЗИ или МРТ.

Ранняя лапароскопическая холецистэктомия в течение 72 часов оптимальна для большинства пациентов, однако у пациентов группы высокого риска предпочтительнее чрескожное или эндоскопическое дренирование желчного пузыря. Желчный пузырь с выраженным перихолецистическим воспалением может быть сращен с прилежащими структурами, такими как печеночный изгиб ободочной кишки или двенадцатиперстная кишка. В предоперационном периоде пациентам обычно назначают внутривенную антибиотикотерапию.

Показатели летальности обычно составляют <1% при неосложненных случаях, но значительно выше при осложненном течении, а также у пожилых пациентов или пациентов с сопутствующими заболеваниями.

Дифференциальный диагноз при остром холецистите обширен и включает:

Более подробный список см. в статье, посвященной дифференциальной диагностике диффузного утолщения стенки желчного пузыря.

Article courtesy of The Radswiki, Radiopaedia.org, rID: 12084, CC BY-NC-SA

Клинические случаи