Холедохолитиаз

Холедохолитиаз означает наличие желчных камней в желчных протоках, включая общий печеночный проток/общий желчный проток.

Эпидемиология

Холедохолитиаз встречается относительно часто — почти у 20% пациентов, которым выполняется холецистэктомия по поводу симптомов желчнокаменной болезни.

Клиническая картина

Конкременты в желчных протоках иногда не сопровождаются симптомами и могут быть случайной находкой. Однако чаще они проявляются:

• желчной коликой

• восходящим холангитом

• механической желтухой

• острый панкреатит

Патология

Камни в желчных протоках чаще всего мигрируют из желчного пузыря, но могут образовываться и in situ. При рецидивирующем течении они чаще представляют собой пигментные камни и, как считается, связаны с бактериальной инфекцией.

Рентгенологические признаки

Ультразвуковое исследование

Хотя ультразвуковое исследование обычно является методом первичной диагностики при заболеваниях желчевыводящих путей, оно обладает средней чувствительностью в выявлении камней в желчных протоках.

Ультразвуковое исследование следует проводить как в продольной, так и в поперечной плоскостях вдоль протока, уделяя особое внимание самому дистальному отделу общего желчного протока в месте его прохождения через головку поджелудочной железы (лучше всего визуализируется в поперечной плоскости).

Данные исследования включают:

• визуализацию конкремента(ов)

  • эхогенный округлый очаг

  • размеры варьируют от 2 до >20 мм

  • акустическую тень может быть сложнее выявить, чем при конкрементах в желчном пузыре

  • ~20% конкрементов общего желчного протока не дают акустической тени

  • артефакт мерцания может быть полезен для выявления скрытых конкрементов

• дилатация желчного протока

  • >6 мм + 1 мм на каждое десятилетие возраста старше 60 лет

  • >10 мм после холецистэктомии

  • дилатация внутрипеченочных желчных протоков

• наличие конкрементов в желчном пузыре должно повышать настороженность, особенно если они множественные и мелкие

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭндоУЗИ) также применяется и обладает очень высокой чувствительностью и специфичностью.

КТ

Стандартная КТ с контрастным усилением умеренно чувствительна в отношении холедохолитиаза (чувствительность 65–88%), однако требует внимания к ряду потенциально малозаметных признаков. К ним относятся:

• симптом мишени: округлое уплотнение в центре (конкремент), окруженное желчью или слизистой оболочкой с более низким ослаблением

• симптом ободка: конкремент очерчен тонким ободком высокой плотности при КТ с контрастным усилением

• симптом полумесяца: желчь эксцентрично очерчивает внутрипросветный конкремент, формируя полумесяц с низким ослаблением

• кальцинация конкрементов: только 20% конкрементов имеют высокую плотность

Сообщается, что установка уровня окна по среднему значению плотности желчного протока и ширины окна на 150 HU повышает чувствительность.

Также может визуализироваться билиарная дилатация.

КТ-холангиография

КТ с предварительным введением контрастных веществ, экскретируемых с желчью, обладает высокой чувствительностью (88–96%) и специфичностью (88–98%) в отношении холедохолитиаза. Однако здесь есть две сложности:

1. контрастные вещества сопровождаются относительно высокой частотой осложнений

2. обструктивный холестаз снижает экскрецию, поэтому метод применим только у пациентов с практически нормальными функциональными пробами печени

МРХПГ

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) в значительной степени заменила ЭРХПГ в качестве золотого стандарта диагностики холедохолитиаза, позволяя достичь сопоставимой чувствительности (90–94%) и специфичности (95–99%) без ионизирующего излучения, внутривенного контрастного вещества или риска осложнений, свойственного ЭРХПГ.

Дефекты наполнения визуализируются в желчевыводящих путях на тонких поперечных T2-взвешенных изображениях. Следует избегать использования толстых срезов для диагностики, поскольку эффект частичного объема (усреднения объема) может маскировать мелкие конкременты.

Однако, если диагноз уже точно установлен по данным УЗИ или КТ, МРХПГ не несет дополнительной диагностической ценности, и следующим шагом является лечебная ЭРХПГ (см. ниже).

Чрескожная или пероральная холангиография

Оба исследования больше не применяются для рутинной диагностики, будучи вытесненными УЗИ, КТ и МРХПГ.

Лечение и прогноз

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) со сфинктеротомией является методом выбора при холедохолитиазе, однако ассоциирована с частотой осложнений 5,8–24% (при 10-летнем наблюдении).

Осложнения ЭРХПГ и сфинктеротомии включают:

• острый панкреатит

• острый холангит

• перфорацию пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки вследствие эндоскопического вмешательства

При безуспешности эндоскопического удаления конкрементов желчных протоков может потребоваться либо интраоперационная ревизия желчных протоков, либо чрескожное дренирование желчных путей для декомпрессии билиарной системы в качестве временной меры с целью последующего проведения окончательного лечения.

Дифференциальный диагноз

Дифференциально-диагностический ряд обычно невелик и зависит от метода визуализации. Наиболее частые патологические состояния включают:

• злокачественные опухоли

  • холангиокарцинома

  • карцинома фатерова соска: исходит из дистальных отделов, в области панкреатобилиарного соустья, и имеет низкое ослабление

  • аденокарцинома поджелудочной железы

• другие дефекты наполнения

  • пузырьки воздуха

  • паразиты

• имитирующие состояния

  • эффект частичного объема от газа в кишечнике

  • кальцинация сосудов

  • хирургические клипсы

• Специфические потенциальные диагностические ошибки при МРХПГ

  • артефакты магнитной восприимчивости

  • феномен потери сигнала от тока жидкости (flow void)

  • сосудистые вдавления: псевдостриктуру внепеченочного желчного протока из-за пульсирующей компрессии печеночной и гастродуоденальной артериями не следует ошибочно принимать за стриктуру желчного протока, опухоль или конкремент

  • сокращение сфинктера или симптом псевдоконкремента