Общий желчный проток

Общий желчный проток (ОЖП), который иногда называют просто желчным протоком (холедохом), формируется при слиянии пузырного протока и общего печёночного протока (ОПП).

Терминология

При ультразвуковом исследовании не всегда удаётся уверенно визуализировать место впадения пузырного протока в общий печёночный проток с формированием общего желчного протока. Поэтому общепринятой практикой является использование термина общий проток как объединяющего понятия для общего печёночного и общего желчного протоков. К сожалению, это противоречит «Анатомии Грея» (Gray's Anatomy), где общим протоком называется короткий проток, образованный слиянием общего желчного и главного панкреатического протоков.

Топографическая анатомия

ОЖП образуется при слиянии общего печеночного и пузырного протоков и проходит в свободном крае малого сальника; при этом печеночная артерия располагается слева от него, а воротная вена — кзади. ОЖП проходит позади верхней (первой) части двенадцатиперстной кишки вместе с гастродуоденальной артерией, затем позади поджелудочной железы, соединяясь с главным панкреатическим протоком и фатеровой ампулой.

Длина ОЖП составляет около 8 см, а внутренний диаметр у взрослых обычно <6-7 мм. Он соединяется с панкреатическим протоком в области фатеровой ампулы, которая открывается во вторую часть двенадцатиперстной кишки через большой дуоденальный сосочек.

У детей нормальный диаметр ОЖП составляет:

• новорожденные: <1 мм

• <1 года: <2 мм

• 1-10 лет: <3 мм

• дети старшего возраста: <4 мм

Следует отметить, что на протяжении десятилетий то, что во многих радиологических публикациях обозначалось как CBD (общий желчный проток), как теперь известно, обычно являлось общим печеночным протоком (CHD). Таким образом, часто цитируемое нормальное значение менее 6 мм (измеренное от внутреннего края стенки до внутреннего края стенки, как правило, при УЗИ) у взрослых в большинстве случаев фактически относится к CHD. CHD лучше всего измерять натощак, в области ворот печени, где он обычно расположен параллельно и кпереди от воротной вены. В последние годы некоторыми исследователями в качестве более точного порогового значения было предложено 7 мм.

Кроме того, на протяжении десятилетий считалось, что CHD (тогда чаще всего ошибочно называемый CBD) может расширяться на величину до 4 мм после холецистэктомии, а с возрастом — до 1 мм за каждое десятилетие после 60 лет. Это не подтвердилось в последующих исследованиях, указывающих на то, что диаметр CHD может увеличиваться лишь на 0,1–0,2 мм за десятилетие, а после холецистэктомии увеличивается только примерно на 1 мм.

Диаметр истинного CBD гораздо более вариабелен и не позволяет легко определить достоверное пороговое значение. При УЗИ он визуализируется более каудально, обычно после выхода из ворот печени по направлению к поджелудочной железе.

Артериальное кровоснабжение

Общий желчный проток кровоснабжается артериальной сетью из нескольких источников:

• сверху: правая печёночная артерия и пузырная артерия

• снизу: задняя верхняя панкреатодуоденальная артерия, ретродуоденальная артерия и ретропортальная артерия

Вариантная анатомия

Выделяют четыре основных варианта топографических взаимоотношений ОЖП с головкой поджелудочной железы:

• частично покрыт сзади (наиболее частый: ~50%)

• полностью покрыт (30%)

• полностью открыт (16,5%)

• ОЖП может проходить латеральнее головки поджелудочной железы (наименее частый)

Исследования показали, что полное разделение ОЖП и панкреатического протока с двумя раздельными устьями в двенадцатиперстной кишке встречается в 20% аутопсийных образцов и в 37% исследований при ЭРХПГ. Другие авторы сообщают, что в целом эта находка является редкой, и в литературе описано лишь несколько клинических случаев.

Примерно у 2/3 людей общий желчный проток проходит кпереди от правой печеночной артерии, примерно в 1/4 случаев — позади неё. В то же время в 12% случаев правая печеночная артерия отходит от верхней брыжеечной артерии и проходит позади общего желчного протока.

Сопутствующая патология

• холедохолитиаз

• стриктура общего желчного протока