Стриктура желчного протока

Стриктуры желчных протоков представляют сложность в плане тактики ведения и дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными процессами.

Патология

Этиология

Существует множество причин стриктур желчных протоков, включая:

• злокачественные

  • холангиокарцинома

  • распространение аденокарциномы головки поджелудочной железы

  • распространение аденокарциномы фатерова сосочка

  • распространение рака желчного пузыря

• доброкачественные

  • ятрогенные стриктуры

    • диатермические ожоги

    • гемостатические клипсы

    • лигатурная гранулема

    • ампутационная неврома пузырного протока

    • предшествующий анастомоз (например, после трансплантации печени)

  • первичный склерозирующий холангит

  • синдром Мириззи

  • хронический панкреатит

  • предшествующее отхождение конкремента

Хотя обнаружение злокачественных клеток в смывах, полученных во время ЭРХПГ, позволяет установить диагноз, в 25–50% случаев они отрицательны. Поэтому часто требуется тщательная визуализация.

Стриктуры желчных протоков у пациентов с механической желтухой следует расценивать как злокачественные, пока не доказано обратное. Стриктуры без желтухи с меньшей вероятностью являются злокачественными.

Раково-эмбриональный антиген (РЭА) и CA 19-9 иногда секретируются холангиокарциномами. 

Рентгенологические признаки

Дифференциация злокачественных и доброкачественных структур основывается на двух аспектах:

1. морфология стриктуры

2. сопутствующие данные исследования, указывающие на причину

Что касается оценки морфологии стриктуры, лучше всего подходят методы, визуализирующие просвет (ЭРХПГ, МРХПГ, внутривенные КТ-холангиограммы), тогда как для оценки сопутствующих признаков лучше подходят УЗИ или КТ/МРТ.

Морфология стриктуры

Доброкачественные признаки включают:

• гладкие контуры

• конически сужающиеся края

Злокачественные признаки включают:

• суженный сегмент с более выраженным накоплением контраста относительно ткани печени в портально-венозную фазу

• большая протяжённость поражения (> 12 мм)

• выраженное утолщение стенки жёлчного протока (> 3 мм)

• нечёткий наружный контур

• неровность просвета

• асимметрия

• уступообразные края

Дифференцировать злокачественные и доброкачественные стриктуры часто бывает затруднительно, особенно при их небольшой протяжённости.

Артефактное сужение и псевдостриктура внепечёночного жёлчного протока могут быть обусловлены пульсирующей сосудистой компрессией печёночной и гастродуоденальной артериями; их не следует ошибочно принимать за истинную стриктуру жёлчного протока, опухоль или конкремент.

Сопутствующие данные исследования

Сопутствующие данные исследования включают:

• признаки хронического панкреатита

• признаки ранее перенесённой холецистэктомии

• увеличение лимфатических узлов

• инфильтрирующее объёмное образование

Лечение и прогноз

Лечение и прогноз напрямую зависят от этиологии.

При доброкачественных стриктурах существует ряд вариантов лечения, включая:

• холангиопластику: чрескожная или ретроградная баллонная дилатация

• стентирование: рассматривается только при неэффективности холангиопластики и отсутствии других хирургических вариантов

• хирургическое лечение с резекцией стенозированного сегмента и формированием реанастомоза или холедохоэнтероанастомоза (например, по Ру)