Хронический панкреатит

Хронический панкреатит представляет собой конечный результат непрерывного, длительного воспалительного и фиброзирующего процесса, поражающего поджелудочную железу. Это приводит к необратимым морфологическим изменениям и стойкой эндокринной и экзокринной дисфункции поджелудочной железы.

Эпидемиология

В развитых странах наиболее частой причиной хронического панкреатита у взрослых является чрезмерное употребление алкоголя. Ранее считалось, что недостаточность питания в развивающихся странах является причиной хронического панкреатита, однако этот миф был развеян.

Факторы риска

Основные факторы риска развития хронического панкреатита можно классифицировать в соответствии с системой TIGAR-O:

• T: токсико-метаболические (например, алкоголь)

• I: идиопатические

  • клинические рекомендации требуют исключить муковисцидоз у таких пациентов, прежде чем считать панкреатит идиопатическим

• G: генетические

  • чаще наблюдается в педиатрической популяции

• A: аутоиммунный

• R: рецидивирующий

• O: обструктивный (например, холедохолитиаз, опухоль головки поджелудочной железы)

Клиническая картина

Обострения (эпизоды острого панкреатита) могут проявляться болью в эпигастрии. Они могут рецидивировать на протяжении нескольких лет. 

Симптомы могут быть обусловлены нарушением: 

• оттока жёлчи: желтуха

• экзокринной функции: мальабсорбция

• эндокринной функции: сахарный диабет 3c типа

Патология

Острый панкреатит и хронический панкреатит считаются различными патологическими процессами, и большинство случаев острого панкреатита не приводят к развитию хронического заболевания.

На ранних стадиях заболевания в поджелудочной железе наблюдается очаговый фиброз, сменяющийся диффузным фиброзом на более поздних стадиях. По мере прогрессирования заболевания паренхима поджелудочной железы замещается склеротической тканью, что приводит к атрофии. Фиброз паренхимы приводит к прогрессирующим стриктурам, расширению боковых ветвей и эктазии главного панкреатического протока. Тяжелый панкреатит характеризуется кальцинацией паренхимы с такими осложнениями, как псевдокисты, сосудистые аневризмы и венозные тромбозы.

Рентгенологические признаки

Для получения более подробной информации об этой атипичной клинической картине обратитесь к статье псевдотуморозный хронический панкреатит.

Обзорная рентгенография

Несмотря на невысокую чувствительность, на обзорных рентгенограммах может определяться кальцинация поджелудочной железы

УЗИ

Поджелудочная железа может выглядеть атрофичной, кальцинированной или фиброзированной (на поздних стадиях). Признаки, которые могут определяться при УЗИ, включают:

• гиперэхогенность (часто диффузная), часто указывающая на фиброзные изменения

• расширение главного панкреатического протока

• внутрипротоковые гиперэхогенные включения

• псевдокисты

• псевдоаневризмы

• наличие асцита

На среднетяжелых и тяжелых стадиях эхоструктура поджелудочной железы может быть неоднородной и грубой вследствие сочетания гиперэхогенных участков фиброза и гипоэхогенных очагов воспаления

УЗИ также может помочь дифференцировать аутоиммунный тип от приобретенного:

• поджелудочная железа увеличена (очагово или диффузно) при аутоиммунном типе

• кальцинации визуализируются при приобретенных типах (в паренхиме или внутрипротоково)

Эндоскопическое ультразвуковое исследование также может применяться для лучшей визуализации паренхиматозных и протоковых изменений. Также может быть выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) под контролем ЭУЗИ.

КТ

Диагностические КТ-критерии хронического панкреатита включают:

Умеренно выраженный панкреатит (≥2 из следующих признаков)

• увеличение поджелудочной железы (до 2 раз от нормы)

• неровные контуры головки или тела поджелудочной железы

• очаговый острый панкреатит

• неоднородная паренхима

• мелкие полости (менее 10 мм)

• дилатация главного панкреатического протока (от 2 до 4 мм)

• неровность контуров протоков

• повышение плотности стенки главного панкреатического протока

Выраженный панкреатит (≥1 из следующих признаков)

• выраженное увеличение поджелудочной железы (в 2 раза больше нормы)

• кальцинация поджелудочной железы

• псевдокисты поджелудочной железы

• крупные полости (более 10 мм)

• дефекты наполнения в протоке поджелудочной железы или конкремент в протоке

• обструкция, стриктура, неровность контуров протока

МРТ

Может выполняться как для морфологической, так и для функциональной визуализации:

Морфологические изменения

Признаки хронического панкреатита можно разделить на ранние и поздние данные исследования:

• ранние данные исследования

  • гипоинтенсивный сигнал от поджелудочной железы на T1-взвешенных изображениях с жироподавлением

  • сниженное и отсроченное накопление контраста после внутривенного введения контрастного вещества

  • расширенные боковые протоки
    ​

• поздние данные исследования

  • атрофия или увеличение паренхимы

  • формирование псевдокист

  • дилатация и четкообразный контур панкреатического протока, часто с внутрипротоковыми кальцинациями, что может создавать картину «цепи озёр».

Функциональная оценка

Экзокринную функцию можно оценить с помощью магнитно-резонансной холангиопанкреатографии с секретином, SMRCP (также известной как MRCP-S). Эта относительно новая методика показала многообещающие результаты и в ближайшем будущем может заменить эндоскопические методы измерения. Протоколы визуализации для оценки экзокринной функции могут включать: 

• измерение объема секреции после внутривенной стимуляции секретином путем оценки гиперинтенсивного на T2 сигнала в двенадцатиперстной кишке

• динамическая оценка карт ADC паренхимы поджелудочной железы после контрастного усиления, выявляющая отсроченные и сниженные пиковые значения

Рентгенологическое заключение

Для хронического панкреатита предложена стандартизированная терминология описания. Наиболее часто используемой является Кембриджская классификация, основанная на состоянии главного панкреатического протока (ГПП) и наличии изменений боковых ветвей.

Кембриджская классификация

• 0 степень, норма:

  • главный панкреатический проток: норма

  • патологически измененные боковые ветви: отсутствуют

• 1 степень, сомнительные данные:

  • главный панкреатический проток: норма

  • патологически измененные боковые ветви: <3

• 2 степень, хронический панкреатит легкой степени:

  • главный панкреатический проток: норма

  • патологически измененные боковые ветви: ≥3

• 3 степень, хронический панкреатит средней степени тяжести:

  • главный панкреатический проток: изменен

  • измененные боковые протоки: >3

• 4 степень, тяжелый хронический панкреатит:

  • главный панкреатический проток: патологические изменения

  • измененные боковые протоки: наличие дефектов наполнения, выраженная дилатация, неровность контуров, обструкция или одна (или более) крупная полость

Лечение и прогноз

Заместительная ферментная терапия (ЗФТ) рекомендуется при наличии клинических симптомов или лабораторных признаков мальабсорбции. У пациентов с рефрактерным болевым синдромом при наличии дилатации главного панкреатического протока следует рассмотреть возможность эндоскопического лечения, при этом хирургическое вмешательство обычно является методом второй линии.

Через 20 лет течения хронического панкреатита кумулятивный риск развития аденокарциномы поджелудочной железы составляет 6%.