Абсцесс печени

Абсцессы печени, как и абсцессы другой локализации, представляют собой локализованные скопления некротизированной воспалительной ткани, вызванные бактериальными, паразитарными или грибковыми возбудителями. 

Эпидемиология

Частота встречаемости отдельных инфекционных агентов как причин абсцессов печени тесно связана с демографическими характеристиками пораженной популяции:

• в мировом масштабе амебные абсцессы встречаются наиболее часто

• в развитых странах абсцессы печени редки у здоровых людей, при этом большинство случаев составляют завозные инфекции после зарубежных поездок

• до появления антибиотиков и КТ частой причиной абсцесса печени был аппендицит; в настоящее время более частой причиной являются заболевания желчевыводящих путей

Факторы риска

В развитых странах наиболее распространены бактериальные абсцессы, обычно возникающие на фоне таких сопутствующих состояний, как:

• инфекция другой локализации (наиболее часто)

  • абдоминальный сепсис (наиболее часто)

  • некротизирующий энтероколит (отток по воротной вене)

• иммунодефицит 

  • сахарный диабет выявляется у около 15% пациентов с абсцессом печени

  • ВИЧ/СПИД

  • пожилой возраст

  • химиотерапия / реципиенты трансплантатов

  • злокачественные новообразования

  • терминальная стадия почечной недостаточности 

• внутривенное употребление наркотиков

• травма

• ЭРХПГ 

• цирроз

• бактериемия через печёночную артерию

• заболевания желчевыводящих путей

• воспалительные заболевания кишечника

• заболевания поджелудочной железы

• перфоративная язва двенадцатиперстной кишки

Клиническая картина

Типичная клиническая картина включает боль в правом подреберье, лихорадку и желтуху. Также часто наблюдаются анорексия, общее недомогание и снижение массы тела. В зависимости от иммунного статуса пациента и вида возбудителя клиническая картина может протекать остро или малосимптомно.

Патология

Абсцессы печени могут возникать различными путями, такими как:

• гематогенное распространение инфекции через воротную вену или печёночные артерии

• билиарное распространение инфекции при восходящем холангите или холецистите

• прямое попадание инфекции при проникающей травме или ятрогенно после вмешательств

Бактерии

Большинство абсцессов в таких случаях полимикробные, при этом наиболее частыми бактериальными возбудителями являются:

• грамотрицательные аэробные и анаэробные микроорганизмы

  • Escherichia coli

  • Klebsiella pneumoniae

    • особую склонность имеет гипервирулентный азиатский штамм

  • Bacteroides

• грамположительные

  • анаэробные и микроаэрофильные стрептококки

  • энтерококки

Паразиты

Паразитарные абсцессы у пациентов из развивающихся стран включают:

• амебы: амебный абсцесс печени (вид дренированного содержимого напоминает «пасту из анчоусов»)

• эхинококковые (эхинококкоз печени): рассматривается отдельно

• простейшие

• гельминты (Fasciola hepatica)

Ассоциированные состояния

• колоректальный рак: четырехкратное увеличение риска у пациентов с абсцессом печени

Рентгенологические признаки

Как правило, бактериальные и грибковые абсцессы чаще бывают множественными, тогда как амебные абсцессы чаще являются одиночными. Амебные абсцессы чаще локализуются под диафрагмой и с большей вероятностью распространяются через диафрагму в грудную клетку.

При распространении инфекции в печень через воротные вены очаги чаще возникают в правой доле, вероятно, из-за неравномерного распределения содержимого верхней и нижней брыжеечных вен в портальном русле.

Обзорная рентгенография

Обзорная рентгенограмма брюшной полости не обладает высокой чувствительностью для оценки абсцессов печени. К числу визуализируемых косвенных признаков относятся:

• газ внутри абсцесса или желчевыводящих путей (пневмобилия) либо под диафрагмой

• правосторонний плевральный выпот

Ультразвуковое исследование

Абсцессы печени обычно имеют нечеткие контуры и вариабельную эхогенность — от преимущественно гипоэхогенной (с некоторыми внутренними эхосигналами) до гиперэхогенной. Также могут визуализироваться пузырьки газа. Цветовое допплеровское картирование демонстрирует отсутствие центрального кровотока.

Ультразвуковое исследование с контрастным усилением демонстрирует накопление контраста стенкой в артериальную фазу и прогрессирующее вымывание в портальную или отсроченную фазы. Разжиженная некротическая зона не накапливает контрастное вещество. Применение контрастного вещества позволяет охарактеризовать очаг, измерить размер зоны некроза и визуализировать внутренние перегородки для выбора тактики лечения. При небольших абсцессах (менее 3 см) и абсцессах с множественными перегородками дренирование не рекомендуется.

У пациентов с мономикробными абсцессами, вызванными K. pneumoniae, очаг может выглядеть солидным и симулировать опухоль печени.

КТ

Как и при других методах визуализации, картина абсцессов печени на КТ вариабельна. Как правило, они представляют собой очаги с периферическим накоплением контраста и центральным сниженным ослаблением. Иногда они выглядят солидными или содержат газ (что наблюдается примерно в 20% случаев). Газ может определяться в виде пузырьков или уровней газ-жидкость. Могут визуализироваться сегментарные, клиновидные или циркулярные перфузионные нарушения с ранним накоплением контраста. 

«Симптом двойной мишени» — характерный визуализационный признак абсцесса печени при КТ с контрастным усилением, при котором центральный очаг низкого ослабления (заполненный жидкостью) окружен внутренним ободком высокого ослабления и наружным кольцом низкого ослабления. Внутреннее кольцо (мембрана абсцесса) демонстрирует раннее накопление контраста, сохраняющееся на отсроченных изображениях, в отличие от наружного ободка (отёк паренхимы печени), который накапливает контраст только в отсроченную фазу. 

«Симптом скопления» является признаком пиогенных абсцессов печени. Он представляет собой скопление множественных очагов в печени с низким ослаблением на ограниченном участке с формированием единой более крупной полости абсцесса. 

МРТ

Характеристики сигнала включают:

• T1

  • обычно гипоинтенсивный в центре

  • неоднородный

  • может быть слегка гиперинтенсивным при грибковом абсцессе

• T2

  • обычно имеет гиперинтенсивный сигнал

  • периочаговый отёк проявляется высокой интенсивностью сигнала на T2-взвешенных изображениях и может определяться в 35% случаев абсцессов печени

• T1 C+ (Gd)

  • накопление контраста капсулой, хотя оно может отсутствовать у пациентов с иммунодефицитом

  • могут визуализироваться множественные перегородки

• DWI: обычно определяется высокий сигнал внутри полости абсцесса и высокий сигнал по периферии ^​26

• ADC: как правило, имеет гипоинтенсивный сигнал в полости абсцесса и гиперинтенсивный сигнал по периферии

Лечение и прогноз

Медикаментозная противомикробная терапия необходима во всех случаях, и при малых размерах абсцессов её может быть достаточно.

Рентгенология играет важнейшую роль в чрескожном дренировании абсцессов печени, которое может выполняться под контролем УЗИ или КТ.

Хирургическое вмешательство применяется только у тех пациентов, у которых чрескожное дренирование невозможно или оказалось неэффективным. Кроме того, хирургического лечения может требовать источник абсцесса, при устранении которого также может быть выполнено дренирование абсцесса.

Прогноз крайне вариабелен и зависит не только от микроорганизма-возбудителя и размера абсцесса, но и от наличия сопутствующих заболеваний. Показатели летальности варьируют от 9 до 80%.

Осложнения

• тромбоз печёночных вен: ~22% 

• тромбоз воротной вены: ~24% 

• разрыв в: 

  • правое поддиафрагмальное пространство

  • брюшная полость

  • перикард

  • желудочно-кишечный тракт

• сепсис 

• тромбоз нижней полой вены

Дифференциальный диагноз

Общий дифференциальный диагноз по данным визуализации включает:

• злокачественные опухоли: обычно более выраженное ограничение диффузии по периферии (более низкие значения ADC)​ 

  • масс-формирующая (узловая) холангиокарцинома

  • некротические метастазы: кистозные очаги обычно не сгруппированы и не имеют перегородок

  • гепатоцеллюлярная карцинома: более гетерогенная структура, неровный инфильтрирующий контур на фоне цирроза

• геморрагические кисты печени могут выглядеть многокамерными 

• билиарная цистаденома

• пелиоз печени

• гидатидная киста: крупное кистозное объёмное образование печени с периферическими дочерними кистами

• гемангиома печени

• аденома печени

• инфаркт печени: периферическое сегментарное распределение, клиновидная форма

• хирургический гемостатический материал