Пневмобилия

Пневмобилия, также известная как аэробилия, представляет собой скопление газа в желчевыводящих путях. Важно отличать пневмобилию от газа в воротной вене — другого типа ветвящегося скопления газа в печени. Существует множество причин пневмобилии, и клинический контекст часто имеет решающее значение для их дифференциации.

Патология

Этиология

• недавние инструментальные вмешательства на желчевыводящих путях

  • ЭРХПГ

  • стентирование общего желчного протока (нормальная картина, свидетельствующая о проходимости стента)

  • чрескожная чреспечёночная или интраоперационная холангиография (только небольшое количество газа)

• недостаточность сфинктера Одди

  • сфинктеротомия (~50% пневмобилии через 1 год)

  • после отхождения желчного камня

  • рубцевание, например, хронический панкреатит

  • лекарственные препараты, например, атропин

  • врождённые причины

• хирургический билиодигестивный анастомоз

  • холецистоэнтеростомия

  • холедоходуоденостомия (с синдромом «слепого мешка» или без него)

  • операция Уиппла

• спонтанный билиодигестивный свищ (на холецистодуоденальный приходится ~70%)

  • желчнокаменная кишечная непроходимость

  • язвенная болезнь

  • травма

  • новообразование, например, холангиокарцинома, рак большого дуоденального сосочка

• инфекция (редко)

  • холангит

  • эмфизематозный холецистит (обычно газ определяется только в желчном пузыре, примерно у 20% газ также присутствует в желчевыводящих путях)

  • абсцесс печени (если содержит газ и сообщается с желчевыводящими путями)

  • разрыв эхинококковой кисты

• билиобронхоплевральный свищ (редко)

Рентгенологические признаки

Пневмобилия обычно визуализируется как линейные ветвящиеся скопления газа в печени, наиболее выраженные в центральных протоках крупного калибра, поскольку ток желчи смещает газ к воротам печени. Это отличает её от газа в воротной вене, при котором ветвящийся газ обычно определяется на периферии в мелких сосудах вследствие гепатопетального тока крови по направлению от ворот печени к периферии.

Обзорная рентгенография

На рентгенограммах в положении лёжа на спине часто визуализируется мечевидное просветление в правой паравертебральной области, обусловленное наличием газа в общем и левом печёночном протоках. Данный признак получил название симптом сабли и определяется примерно у 50% пациентов с пневмобилией.

УЗИ

УЗИ обладает высокой чувствительностью в выявлении газа в печени, так как он вызывает артефакты, в частности участки повышенной эхогенности с выраженной акустической тенью или реверберацией. В таких случаях печень описывают как имеющую «полосатый вид».

КТ

Ветвящийся газ в печени легко визуализируется на КТ в виде ветвящихся зон плотности газа в ткани печени.

Дифференцировать газ в желчевыводящих путях от газа в воротной вене обычно возможно, особенно при использовании внутривенного контрастного вещества. Газ в билиарном дереве, как правило, располагается более центрально, тогда как газ в системе воротной вены имеет тенденцию локализоваться на периферии (переносится током крови). Кроме того, газ в желчевыводящих путях скапливается в вышележащих (антидепендентных) отделах и обычно заполняет левую долю печени.

МРТ

Дифференцировать внутрипеченочные конкременты от пневмобилии при стандартной МРХПГ может быть затруднительно, поскольку часто используются только T2 последовательности. Добавление последовательностей T1 GRE может помочь, так как газ, в отличие от большинства конкрементов, дает артефакт магнитной восприимчивости. Тем не менее, КТ остается методом первой линии для дифференциации внутрипеченочных конкрементов от газа.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз пневмобилии крайне ограничен:

• газ в воротной вене

  • пациенты обычно в тяжелом состоянии (например, при ишемии кишечника)

  • газ расположен более периферично в печени

  • допплеровское картирование может помочь

• кальцинация печеночной артерии (при УЗИ)

  • часто наблюдается у пациентов с хронической почечной недостаточностью

• мелкие конкременты в желчевыводящих путях (при УЗИ)

  • обычно только в одном протоке

  • ср. пневмобилия поражает несколько протоков

Что более важно, следует приложить все усилия для выявления причины пневмобилии, поскольку ряд ее причин требует неотложного лечения.

Наличие пневмобилии является полезным признаком при оценке проходимости стента общего желчного протока. Исчезновение или уменьшение выраженности пневмобилии после установки стента высокоспецифично и достаточно точно указывает на окклюзию билиарного стента.

См. также

• патологический интраабдоминальный газ

• эмфизематозный холецистит

• пневмобилия против газа в воротной вене (мнемоника)