Чрескожная чреспечёночная холангиография

Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) — это рентгенологическая методика, применяемая для визуализации желчевыводящих путей и способная служить первым этапом ряда чрескожных билиарных вмешательств (например, чрескожного чреспеченочного стентирования желчных протоков).

Показания

Исключительно диагностическая чрескожная чреспеченочная холангиография выполняется, когда другие, менее инвазивные методы визуализации желчевыводящих путей (например, МРХПГ, ЭРХПГ, внутривенная КТ-холангиография) оказались неинформативными или неудовлетворительными. Показания включают:

• неудачная попытка ЭРХПГ / невозможность выполнения ЭРХПГ (например, у пациентов с гастроеюностомией)

• визуализация анатомии билиарной системы при наличии внутри- и внепеченочных желчных конкрементов

• выявление механической причины желтухи и дифференциация с терапевтическими причинами

• анатомическая оценка осложнений ЭРХПГ

• определение локализации желчеистечения

• чрескожное стентирование желчных протоков

• дилатация послеоперационных стриктур

• удаление конкрементов

Противопоказания

• геморрагический диатез

• выраженный асцит

• билиарный сепсис

• некорригируемая коагулопатия

• терапия клопидогрелом и невозможность ее отмены

• прием аспирина является относительным противопоказанием

Методика проведения

Оценка перед процедурой

Перед началом процедуры необходимо оценить все имеющиеся данные лучевых методов исследования пациента и понимать точные показания к этой инвазивной процедуре. Рутинные исследования, которые необходимо изучить, включают печёночные пробы, базовые анализы крови, такие как общий анализ крови, показатели коагулограммы (протромбиновое время, АЧТВ, МНО и количество тромбоцитов); при наличии отклонений в любых из этих показателей до процедуры следует принять корректирующие меры.

Для коррекции МНО витамин К может назначаться в течение 3 дней до процедуры, тогда как в экстренных ситуациях свежезамороженная плазма может вводиться до и во время вмешательства.

Укладка пациента / подготовка операционной

Обычно процедура проводится под местной анестезией с седацией или без неё (в зависимости от готовности пациента к сотрудничеству). Если ЧЧХ является первым этапом потенциально болезненного или длительного чрескожного вмешательства на желчных путях, во многих центрах предпочитают проводить процедуру под наркозом.

Для поддержания сосудистого доступа на протяжении всей процедуры следует установить внутривенный катетер. Перед процедурой обычно внутривенно вводятся антибиотики широкого спектра действия.

Следует выполнить стандартную обработку и отграничение операционного поля стерильным бельем, обнажив обширную область над печенью, чтобы при необходимости можно было использовать различные траектории доступа.

Оборудование

• стандартный процедурный набор

• игла Чиба (22G, длина 15 см)

• соединительная трубка

• водорастворимое йодсодержащее контрастное вещество

Методика

Точка введения иглы обычно планируется под контролем УЗИ (этот метод находит всё более широкое применение во всём мире). Прямой рентгеноскопический доступ был описан изначально и до сих пор часто используется. Длинная двухкомпонентная игла (около 15 см) 22 G вводится под контролем УЗИ в один из периферических протоков; после извлечения стилета иглы можно наблюдать рефлюкс жёлчи в канюле иглы или ввести небольшое количество контрастного вещества для подтверждения пункции протока при рентгеноскопии. При введении игла должна проходить над верхним краем ребра, чтобы избежать повреждения сосудисто-нервных пучков.

После подтверждения удовлетворительного положения иглы вводится адекватное количество контрастного вещества. Следует соблюдать осторожность, чтобы предотвратить возможное смещение иглы. Для оценки обструктивной патологии выполняется серия снимков билиарного дерева в различных проекциях (включая PA, RAO и LAO).

Уход после процедуры

При условии, что всё прошло без осложнений, кроме стандартного наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы, специального послепроцедурного ухода не требуется.

Осложнения

Чрескожные билиарные вмешательства сопряжены с частотой осложнений приблизительно от 3% до 10%. Осложнения включают, помимо прочего:

• желчеистечение и желчный перитонит

• кровотечение

• холангит

• боль

• подкапсульная гематома (обычно купируется самостоятельно)

• пункция плевральной полости (гемоторакс, пневмоторакс, желчный выпот)

• перфорация желчного протока

См. также

• стриктура желчных протоков

• первичный склерозирующий холангит

• первичный билиарный холангит

• холангиокарцинома

• периампулярный рак