Желчнокаменная кишечная непроходимость
Желчнокаменная кишечная непроходимость — редкая причина механической тонкокишечной непроходимости. Это редкое осложнение хронического холецистита, возникающее при прохождении желчного камня через свищ между желчным пузырем и тонкой кишкой с последующим его ущемлением в области илеоцекального клапана.
Эпидемиология
Хотя в целом желчнокаменная кишечная непроходимость является редкой причиной тонкокишечной непроходимости (1–4% в общей популяции взрослых), у пожилых людей она встречается нередко и составляет до 25% случаев нестрангуляционной кишечной непроходимости. Как и в случае с желчнокаменной болезнью, женщины заболевают чаще.
Клиническая картина
Как правило, у пациентов наблюдается длительный анамнез рецидивирующих болей в правом подреберье, что соответствует хроническому холециститу с повторяющимися эпизодами воспаления. Желчнокаменная кишечная непроходимость может остро проявляться схваткообразными болями в животе и вздутием живота на фоне тонкокишечной непроходимости.
Патология
Повторные приступы холецистита приводят к спаянию желчного пузыря с тонкой кишкой (обычно с двенадцатиперстной кишкой) с последующим формированием свища и миграцией желчных камней в просвет кишки. Наиболее частой локализацией образования свища в результате эрозии стенки считается двенадцатиперстная кишка. Мелкие камни обычно проходят без последствий. Однако крупные холестериновые камни могут вклиниваться, как правило, в области илеоцекального клапана. Таким образом, желчнокаменная кишечная непроходимость представляет собой механическую тонкокишечную непроходимость. Название «илеус» является не совсем точным термином, поскольку оно обычно используется для описания функциональной, а не механической непроходимости.
Рентгенологические признаки
Чаще всего конкременты ущемляются в дистальном отделе подвздошной кишки, хотя они могут застревать и в других локализациях:
терминальный отдел подвздошной кишки: наиболее часто
проксимальный отдел подвздошной кишки
ободочная кишка
двенадцатиперстная кишка/желудок: приводят к обструкции выходного отдела желудка (синдром Бувере)
Обзорная рентгенография
Классическими данными исследования на обзорных рентгенограммах брюшной полости являются признаки тонкокишечной непроходимости, газ в желчных путях и желчный конкремент (обычно в правой подвздошной ямке): триада Риглера.
КТ
Общая чувствительность, специфичность и точность КТ в диагностике желчнокаменной непроходимости составляют около 93%, 100% и 99% соответственно.
Картина соответствует триаде Риглера, которая визуализируется лучше, чем на обзорной рентгенограмме. Поскольку кальцинируется лишь меньшая часть желчных камней (примерно 10–20%), а их плотность схожа с обычным содержимым кишечника, вызвавший обструкцию желчный камень легко пропустить. Локальное расширение просвета кишки непосредственно перед зоной перехода может помочь обнаружить конкремент. Как правило, камни крупные, размером в несколько сантиметров (2–3 см).
Кроме того, часто выявляется место формирования свища. Чаще всего он образуется между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой.
Важно обращать внимание на наличие свободной жидкости, свободного газа, газа в воротной вене или газа в стенке кишки как признаков более тяжелого течения заболевания и худшего прогноза.
Исследование с барием
При желчнокаменной кишечной непроходимости контрастные исследования играют весьма ограниченную роль в современной практике, будучи в значительной степени вытесненными КТ. Рентгенологическое исследование с бариевой взвесью может выявить холецистоэнтеральный свищ за счет заброса контрастного вещества в небольшой сморщенный желчный пузырь, прилежащий к луковице двенадцатиперстной кишки, который определяется как отдельная заполненная барием структура латеральнее луковицы двенадцатиперстной кишки в правом верхнем квадранте, иногда с контрастированием самого свищевого хода.
Лечение и прогноз
В связи с демографическими особенностями пораженной популяции (пожилой возраст) данное состояние по-прежнему сопровождается высокой летальностью (12–30%).
Хирургическое вмешательство является радикальным и включает удаление конкремента (энтеролитотомию) и пластику холедохоэнтерального свища в сочетании с холецистэктомией. Тактика может быть одноэтапной или двухэтапной в зависимости от общего состояния пациента; у пациентов группы высокого риска иногда ограничиваются только энтеролитотомией с отсрочкой выполнения этапной холецистэктомии.
История и этимология
Первые описания желчнокаменной непроходимости кишечника были сделаны в 1654 году датским врачом, натуралистом, физиологом и анатомом Thomas Bartholin (1616-1680).
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз соответствует дифференциальной диагностике каждого из компонентов триады Риглера:
Article courtesy of Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 1366, CC BY-NC-SA
