Перфорация желчного пузыря

Перфорации желчного пузыря являются серьезным осложнением острого холецистита и представляют собой позднюю стадию заболевания. Они чаще встречаются у пожилых пациентов и/или лиц с сопутствующими заболеваниями и сопровождаются более высокими показателями заболеваемости и летальности.

Клиническая картина

Симптомы и клинические признаки вариабельны и могут варьировать от доброкачественных неспецифических абдоминальных симптомов до острого генерализованного перитонита.

Клиническая картина перфорации желчного пузыря может быть неотличима от неосложненного острого холецистита.

Патология

Перфорация желчного пузыря является следствием острого холецистита. Последовательность событий, приводящих к перфорации, начинается с окклюзии пузырного протока (чаще всего конкрементом) с последующей задержкой внутрипросветного содержимого. Перерастяжение желчного пузыря с последующим повышением внутрипросветного давления может нарушать венозный и лимфатический отток, приводя к нарушению кровоснабжения и в конечном итоге к некрозу и перфорации стенки желчного пузыря.

Что касается сроков развития, перфорация может происходить в период от двух дней до нескольких недель после начала острого холецистита.

Перфорация часто возникает ятрогенно во время лапароскопической холецистэктомии с частотой, оцениваемой в 15–30%. В редких случаях она также может возникать вследствие тупой или проникающей травмы.

Классификация

Согласно классификации Нимейера, выделяют три основных клинических подтипа. Четвертый тип был предложен Andersen et al..

• I тип: острая свободная перфорация

• II тип: подострый перихолецистический абсцесс

• III тип: хроническое формирование пузырно-кишечного свища

• IV тип: формирование холецистобилиарного свища

Рентгенологические признаки

УЗИ

УЗИ является методом выбора для первичного исследования. Описанные данные исследования включают скопление(я) перихолецистической жидкости со слоистостью стенки желчного пузыря.

КТ

КТ часто превосходит УЗИ в диагностике осложнений острого холецистита.

На фоне признаков холецистита при КТ могут определяться:

• дефект или выпячивание стенки желчного пузыря

  • очаговое выпячивание может указывать на скрытый дефект

• скопление перихолецистической жидкости — признак подтекания желчи

• тяжистость клетчатки сальника или брыжейки

• +/- слоистость стенки желчного пузыря

Лечение и прогноз

Перфорацию желчного пузыря на начальном этапе можно лечить с помощью чрескожной холецистостомии. Пациентам обычно требуются внутривенная антибиотикотерапия, инфузионная терапия и тщательное наблюдение в отделении интенсивной терапии. В конечном итоге (при возможности) выполняется холецистэктомия.

Учитывая, что перфорация желчного пузыря представляет собой запущенную стадию острого холецистита и обычно возникает у коморбидных пациентов, прогноз часто менее благоприятный. Хотя первоначально в 1940-х годах сообщалось об очень высоком уровне смертности (~40%), в современной литературе приводится уровень смертности от 12 до 16%.

Осложнения

Описанные осложнения включают:

• желчный перитонит

• формирование абсцесса печени (возможные механизмы включают прямое распространение, субкапсулярное распространение и/или гематогенную диссеминацию по воротной вене)

• формирование подпеченочного абсцесса

• формирование абсцесса малого таза

• пневмония

• панкреатит

• острая почечная недостаточность