Чрескожная холецистостомия

Чрескожная холецистостомия — это установка дренажного катетера в просвет желчного пузыря под визуальным контролем. Эта малоинвазивная процедура может способствовать стабилизации состояния пациента, обеспечивая возможность более взвешенного хирургического подхода и время для планирования лечения.

Исследование 2018 года показало отсутствие различий в показателях смертности между чрескожной холецистостомией и лапароскопической холецистэктомией у пациентов группы высокого риска с острым калькулезным холециститом, однако при лапароскопической холецистэктомии наблюдалась значительно меньшая частота осложнений, чем при чрескожной холецистостомии.

Показания

• пациенты с высоким хирургическим риском / не кандидаты для хирургического вмешательства с острым калькулезным или бескаменным холециститом

• сепсис неясного генеза у пациентов в критическом состоянии (клиническое улучшение после холецистостомии подтверждает холецистит как причину сепсиса)

• доступ к билиарному дереву или его дренирование после безуспешных ЭРХПГ и ЧЧХГ

Противопоказания

Абсолютные противопоказания

• обычно отсутствуют

Относительные противопоказания

• геморрагический диатез: необходимо предпринять все меры для коррекции коагулопатии

• асцит: считается, что повышает риск нарушения формирования пункционного канала, однако исследование 2015 года показало отсутствие повышения риска по сравнению с пациентами без асцита

• опухоль жёлчного пузыря с риском опухолевой диссеминации

• жёлчный пузырь, плотно заполненный конкрементами, препятствующими установке катетера

Процедура

Оценка перед процедурой

• проанализировать все доступные данные лучевых методов исследования для подтверждения показаний к процедуре; предшествующие визуализирующие исследования помогают оценить анатомию жёлчного пузыря и спланировать безопасный доступ к нему

• проверить общий анализ крови и коагулограмму для оценки риска кровоизлияния

• получить информированное согласие на проведение процедуры

• обеспечить адекватный периферический внутривенный доступ

• ввести внутривенно антибиотики широкого спектра действия за 1–4 часа до процедуры; пациенты с сепсисом зачастую уже получают парентеральные антибиотики

• обеспечить аналгезию и седацию с учётом комфорта пациента и протоколов медицинского учреждения

Лабораторные показатели для безопасного проведения процедуры

Существуют совершенно разные мнения относительно безопасных значений этих показателей для чрескожных вмешательств. Приведённые ниже значения были сформированы на основе обзора литературы, ссылки на которую указаны далее.

Общий анализ крови: тромбоциты >50,000/mm (в некоторых учреждениях установлены другие пороговые значения в диапазоне 50,000–100,000/mm).

Коагулограмма: некоторые исследования показали, что нормальное МНО или протромбиновое время не гарантируют отсутствие кровотечения у пациента после процедуры.

• международное нормализованное отношение (МНО) ≤1,5

• нормальное протромбиновое время (ПВ), парциальное (частичное) тромбопластиновое время (ПТВ/ЧТВ)

Укладка пациента и подготовка процедурной

• процедура выполняется в положении пациента на спине

• во время процедуры рекомендуется регулярный мониторинг основных физиологических показателей обученным персоналом

• обработка кожи раствором антисептика и отграничение операционного поля стерильным бельем для соблюдения правил асептики

Перечень оборудования

Данная процедура часто выполняется под контролем УЗИ, который и был выбран для описания в этой статье. В качестве альтернативы, в зависимости от клинической ситуации, доступности и опыта специалистов на месте, также могут использоваться такие модальности, как рентгеноскопия или КТ:

• аппарат УЗИ

• стерильный чехол для ультразвукового датчика и стерильный гель для УЗИ

• местная анестезия, как правило, 1% раствором лидокаина

• троакарная методика:

  • фиксируемый катетер типа «pigtail» 8–10 Fr с троакаром (при густой или гнойной желчи может потребоваться катетер >8 Fr)

• Методика Сельдингера:

  • игла 18G

  • проводник 0,035" с J-образным кончиком 3 мм

  • дилататор 7–9 Fr

  • фиксируемый катетер типа «pigtail» 8–10 Fr

Методика

• обработать кожу антисептическим раствором

• наложить стерильное белье для изоляции операционного поля

• выполнить местную анестезию 1% раствором лидокаина; при транспеченочном доступе анестезировать капсулу печени

• выполнить микроразрез (насечку) кожи лезвием №11

• ввести катетер с использованием троакарной методики или методики Сельдингера

• зафиксировать катетер к коже (можно использовать стандартные фиксирующие устройства)

• подсоедините гравитационный дренажный мешок к катетеру

• отправьте желчь на окрашивание по Граму, посев и/или подсчет форменных элементов

Трансгепатический доступ против трансперитонеального

Существует два основных доступа для чрескожной холецистостомии:

• трансгепатический путь: проходит через ткань печени для доступа к желчному пузырю, что потенциально повышает риск кровотечения, но обеспечивает лучшую фиксацию катетера, более быстрое созревание свищевого хода и меньший риск подтекания желчи — особенно предпочтителен при интерпозиции кишечника или наличии асцита

• трансперитонеальный путь: проходит в обход печени, снижая риск кровотечения, что делает его предпочтительным для пациентов с заболеваниями печени или коагулопатией; однако он несет более высокий риск желчеистечения в брюшную полость, что может привести к перитониту

Одно из последних (ок. 2023 г.) релевантных исследований показало, что трансперитонеальный доступ может быть более безопасным вариантом. Однако оптимальный доступ все еще остается предметом дискуссий, и на принятие решения в каждом конкретном случае могут влиять различные факторы.

Методика Сельдингера

Желчный пузырь пунктируют иглой 18 или 19 G под контролем УЗИ. Затем можно аспирировать желчь для микробиологического исследования. Проводник 0,035 дюйма используется для замены иглы на дилататор, и в желчный пузырь устанавливается дренаж типа «pig-tail» размером 8 Fr или более. Дренаж часто можно визуализировать при УЗИ. Аспирация желчи/гноя из дренажа подтверждает его удовлетворительное положение. 

См. также основную статью: Методика Сельдингера.

Троакарная методика

Установите фиксируемый катетер pigtail 8 Fr на троакар. Под контролем УЗИ продвиньте систему с катетером в просвет желчного пузыря; обычно в просвете удается четко визуализировать его кончик. Аспирация желчи/гноя из дренажа подтверждает корректное положение. Открутите троакар от катетера; продвиньте катетер по троакару в желчный пузырь, затем извлеките троакар и зафиксируйте петлю pigtail.

Методика Сельдингера в сравнении с троакарной методикой

В целом из-за малого диаметра иглы, применяемой для первичной пункции при выполнении чрескожной холецистостомии по методике Сельдингера, на протяжении многих лет она считалась более безопасным вариантом по сравнению с использованием катетера pigtail большего диаметра, вводимого одномоментно при троакарной методике. Однако проспективные исследования (ок. 2023 г.), сравнивавшие троакарную методику и методику Сельдингера при чрескожной холецистостомии, показали, что троакарная методика столь же эффективна и как минимум так же безопасна, как и методика Сельдингера. Кроме того, троакарная методика проще в исполнении, обеспечивает более быструю установку катетера и сопровождается меньшей болезненностью для пациента.

Ведение после процедуры

В первые несколько часов после процедуры обычно показан постельный режим (как правило, 2–4 часа) с регулярным мониторингом жизненно важных показателей и обеспечением адекватного обезболивания. Катетер регулярно промывают физиологическим раствором и аспирируют (каждые 6–8 часов). Холецистография (введение контрастного вещества в установленный катетер под контролем рентгеноскопии), выполняемая при стабильном состоянии пациента, позволяет подтвердить удовлетворительное положение катетера и оценить состояние желчного пузыря. Она также дает возможность выявить остаточные конкременты в желчевыводящих путях.

Катетер можно удалить после формирования свищевого хода. При чреспеченочном доступе для формирования хода большинству пациентов обычно требуется две недели, а при трансперитонеальном доступе — не менее трех недель. Перед удалением катетера обычно проводят пробное его пережатие на 24 часа.

С учетом возраста и сопутствующих заболеваний после купирования явлений холецистита обычно выполняется холецистэктомия с целью предотвращения рецидива заболевания.

Если чрескожная холецистостомия используется в качестве окончательного метода лечения, для обеспечения оптимальной терапии рекомендуется выполнять замену трубки с сопутствующей фистулографией каждые три месяца.

Осложнения

Летальный исход, непосредственно вызванный процедурой, встречается крайне редко и в основном связан с наличием сопутствующих заболеваний, характерных для этой уязвимой группы пациентов. Осложнения включают:

• смещение/миграция катетера (наиболее часто)

• подтекание жёлчи и жёлчный перитонит (см.: билома)

• повреждение кишечника (при трансперитонеальной пункции)

• повреждение плевральной полости (приводящее к пневмотораксу или плевробилиарному свищу)

• брадикардия и артериальная гипотензия вследствие манипуляций на жёлчном пузыре

• кровотечение (как массивное, так и незначительное)

• гемобилия

• холангит

• сепсис

• формирование абсцессов

См. также

• чрескожная чреспечёночная холангиография (PTC)

• другие интервенционные вмешательства на печени и желчевыводящих путях

• холецистит