Нейросаркоидоз

Поражение нервной системы при саркоидозе, также называемое нейросаркоидозом, относительно часто встречается у пациентов с системным саркоидозом и отличается поразительным разнообразием проявлений, что часто затрудняет диагностику.

Хотя нейросаркоидоз включает поражение как центральной, так и периферической нервной системы (или обоих отделов), данная статья посвящена поражению центральной нервной системы, которое встречается чаще всего.

Общее обсуждение основного заболевания см. в статье саркоидоз.

Эпидемиология

Демографические характеристики пациентов аналогичны системному саркоидозу: заболевание обычно поражает пациентов в возрасте 30–40 лет с преобладанием женщин.

Диагностика

Консенсус Консорциума по нейросаркоидозу 2018 года установил стандартизированные клинические критерии для определения диагностической уверенности в отношении нейросаркоидоза. Классификация разделена на три основных уровня на основе клинической картины, гистологических данных и исключения альтернативных этиологий:

• достоверный нейросаркоидоз

  • клиническая картина, соответствующая заболеванию, определяемая по клиническим проявлениям и данным исследования МРТ, ЦСЖ и/или ЭМГ/ЭНМГ

  • образец ткани или биопсия нервной системы, подтверждающие нейросаркоидоз

  • исключение всех других потенциальных причин

  • выделяют два типа:

    • тип a: имеются признаки экстраневрального саркоидоза

    • тип b: признаки экстраневрального саркоидоза отсутствуют (т. е. изолированный нейросаркоидоз)

• вероятный нейросаркоидоз

  • соответствующая клиническая картина, определяемая по клиническим проявлениям и данным исследования МРТ, ЦСЖ и/или ЭМГ/ЭНМГ

  • патоморфологическое подтверждение системного гранулематозного заболевания другой локализации в организме

• возможный нейросаркоидоз

  • соответствующая клиническая картина, определяемая клиническими проявлениями и данными исследования МРТ, ЦСЖ и/или EMG/NCS

  • отсутствие гистологического подтверждения по биоптатам тканей

Клиническая картина

Поражение центральной нервной системы при саркоидозе очень вариабельно, при этом очаги потенциально могут поражать мягкие мозговые оболочки, гипофиз и паренхиму любых отделов полости черепа. Таким образом, клиническая картина также весьма вариабельна и неспецифична:

• парезы черепных нервов (наиболее частая клиническая картина в целом)

  • поражение зрительного нерва (саркоидная оптическая нейропатия)

    • встречается особенно часто, но редко изолированно

    • может быть односторонним или двусторонним

    • снижение зрения (часто подострое), боль в глазу, отёк диска зрительного нерва

  • лицевого нерва парез: часто рецидивирующий и/или двусторонний

  • поражение преддверно-улиткового нерва: вестибулярная дисфункция (например, головокружение), снижение слуха

• проявления поражения паренхимы

  • судорожные приступы / эпилепсия

  • очаговый неврологический дефицит, например, слабость, нарушение чувствительности, дизартрия, дисфагия

  • энцефалопатия

  • инсульт

• проявления поражения спинного мозга: миелопатия

• проявления поражения мозговых оболочек

  • аналогичны проявлениям поражения паренхимы или спинного мозга

  • признаки повышенного внутричерепного давления вследствие гидроцефалии

• эндокринные проявления саркоидоза гипоталамуса/гипофиза

  • несахарный диабет

  • синдром неадекватной секреции АДГ (SIADH)

  • гиперпролактинемия

  • гипотиреоз

  • надпочечниковая недостаточность

  • пангипопитуитаризм

Хотя изолированный нейросаркоидоз (т. е. без системного заболевания) встречается крайне редко (в диапазоне 1–5%), симптомы со стороны ЦНС нередко бывают первым проявлением, в связи с чем таким пациентам часто проводят визуализационные исследования еще до установления диагноза системного саркоидоза.

Интересно, что до 10% пациентов с системным заболеванием имеют положительные данные исследований при визуализации; таким образом, не все пациенты с выявляемыми признаками нейросаркоидоза имеют клинические проявления. 

Патоморфология

Гистологически поражение центральной нервной системы наблюдается примерно у 20% (диапазон 14–27%) пациентов с системным саркоидозом, хотя клинические проявления отмечаются только примерно у 10% (диапазон 3–15%). 

Рентгенологические признаки

Радиологические признаки нейросаркоидоза можно разделить по локализации в одном или нескольких из пяти анатомических пространств (компартментов). От поверхностных к глубоким:

• поражение свода черепа (см. костно-мышечные проявления саркоидоза)

  
  

• поражение твёрдой мозговой оболочки (пахименингеальное) (редко)

  
  

• лептоменингеальное поражение (наблюдается вплоть до 40% случаев) 

  • поражение гипофиза и гипоталамуса

    
    

  • поражение черепных нервов

    
    

КТ

Хотя КТ обычно является первым методом исследования при обследовании пациентов с нейросаркоидозом, она не столь чувствительна и специфична, как МРТ: до 60% пациентов с впоследствии подтверждённым нейросаркоидозом имеют неизменённую КТ-картину. Признаки будут схожими, и области, демонстрирующие накопление контраста на МРТ, также могут накапливать контраст на КТ, хотя зачастую менее выраженно.

При бесконтрастном сканировании очаги, будь то пахименингеальные, лептоменингеальные или паренхиматозные, могут выглядеть гиперденсными.

Часто единственным проявлением является гидроцефалия вследствие скрытого лептоменингеального поражения.

МРТ

МРТ с контрастным усилением является методом выбора при подозрении на нейросаркоидоз. В целом интенсивность сигнала от очагов имеет следующие характеристики:

• T1: изо- или гипоинтенсивный по сравнению с прилежащим серым веществом

• T2/FLAIR

  • вариабельный

  • в большинстве случаев гиперинтенсивный

  • некоторые очаги могут быть изо- или гипоинтенсивными

• T1 C+ (Gd): гомогенное накопление контраста

• SWI: может выявлять полнокровные и извитые медуллярные вены (так называемый «симптом медуллярных вен»)

Пахименингеальное поражение

Пахименингеальное поражение часто проявляется утолщением твёрдой мозговой оболочки с однородным накоплением контраста. В некоторых случаях объёмные образования могут быть гипоинтенсивными на T2-взвешенных изображениях, что, хотя и является полезным диагностическим признаком, не патогномонично. 

Лептоменингеальное поражение

Основной последовательностью является T1 с контрастированием, так как весьма выраженные изменения могут быть незаметны на других последовательностях. Может наблюдаться фокальное или диффузное лептоменингеальное накопление контраста:

• особенно вокруг базальных отделов головного мозга и виллизиева круга

• узловое или равномерное 

• может распространяться вдоль перфорирующих сосудов вглубь головного мозга (через периваскулярные пространства) 

  • иногда описывается как симптом «языков пламени»

  • может симулировать очаги в паренхиме

  • может приводить к картине васкулита ЦНС, особенно если лептоменингеальное поражение в других отделах малозаметно

• может приводить к развитию гидроцефалии

Поражение гипофиза и гипоталамуса

Хотя поражение гипофиза и гипоталамуса часто наблюдается как часть более распространенного лептоменингеального процесса, оно также может встречаться изолированно, иногда ограничиваясь только воронкой гипофиза. 

Поражение черепных нервов

Черепные нервы могут поражаться как в рамках более распространенного лептоменингеального процесса, так и изолированно. Хотя поражаться может любой нерв, чаще всего вовлекаются лицевой нерв и зрительный нерв:

• поражение лицевого нерва обычно имеет клинические проявления, однако данные лучевых методов исследования часто в пределах нормы

• поражение зрительного нерва может локализоваться на любом его протяжении от глазного яблока до хиазмы зрительных нервов (например, неврит зрительного нерва, периневрит зрительного нерва), хотя поражение самого зрительного нерва встречается наиболее часто

См. статью глазничные проявления саркоидоза для обсуждения спектра поражений глазницы, не затрагивающих зрительный нерв.

Поражение паренхимы

Поражение паренхимы является наиболее частым проявлением и может иметь различные формы:

• распространение лептоменингеального процесса вдоль периваскулярных пространств

• перивентрикулярные очаги в белом веществе с высоким сигналом на T2

  • часто неотличимы от рассеянного склероза или лейкоареоза

  • могут содержать компоненты с низким сигналом на T2 (без кровоизлияния) вследствие высокой клеточности

• накапливающие контрастное вещество объёмные образования или узлы

Поражение спинного мозга

Поражение спинного мозга встречается редко, при этом миелит может иметь различные паттерны проявления.

• паттерн продольно распространенного поперечного миелита (45%)

• короткосегментарный опухолеподобный (псевдотуморозный) миелит (~23%)

• спинальный менингит/менингорадикулит (~23%)

• передний (вентральный) миелит, ассоциированный с зонами дегенерации межпозвонковых дисков (10%)

Чаще всего поражаются шейный и грудной отделы спинного мозга. При применении гадолиниевого контрастного вещества у большинства пациентов наблюдается интрамедуллярное накопление контраста; реже может выявляться лептоменингеальное накопление контраста, в том числе изолированное, как при спинальном менингите/менингорадикулите. На аксиальных изображениях после введения гадолиния может определяться характерный симптом трезубца.

Радионуклидная диагностика

Сцинтиграфия с цитратом галлия-67 малочувствительна к поражению центральной нервной системы и оказывается положительной лишь в 5% случаев. Однако она полезна для подтверждения системного характера заболевания, когда неврологические симптомы являются первичным клиническим проявлением. В таких случаях сканирование с галлием положительно примерно в 45% наблюдений. Тем не менее при интерпретации результатов следует проявлять осторожность, поскольку другие воспалительные заболевания и процессы с выраженной лейкоцитарной инфильтрацией также могут давать положительный результат, а некоторые из них входят в дифференциальный диагноз нейросаркоидоза (например, туберкулез и лимфома). 

Лечение и прогноз

Тактика лечения нейросаркоидоза остается недостаточно стандартизированной. Препаратами первой линии являются кортикостероиды; впоследствии применяются другие иммуносупрессивные средства (например, инфликсимаб (ингибитор ФНО-α), метотрексат, азатиоприн, микофенолата мофетил, гидроксихлорохин). 

Важно отметить, что данные визуализации слабо коррелируют с ответом на лечение. Рецидив симптомов и признаки прогрессирования заболевания по данным лучевых методов исследования встречаются часто. 

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный ряд широк и зависит от характера поражения. 

При пахименингеальном поражении следует исключать:

• менингиома

• метастазы в твёрдую мозговую оболочку, включая лимфому

• Болезнь Эрдгейма-Честера

• идиопатический гипертрофический краниальный пахименингит

При лептоменингеальном поражении следует исключать:

• туберкулёзный лептоменингит

• инфильтрация при лимфоме/лейкозе

• лептоменингеальные метастазы

• криптококкоз ЦНС

  • криптококковый менингит является редким, но жизнеугрожающим осложнением саркоидоза, и пациентам может быть ошибочно установлен диагноз нейросаркоидоза, что может привести к значительной задержке начала лечения и ухудшению исхода; пациентам с саркоидозом и менингитом рекомендуется проведение исследования ЦСЖ на криптококковый антиген

При поражении гипофиза и гипоталамуса следует учитывать

• гистиоцитоз из клеток Лангерганса

• питуицитома

• эктопия задней доли гипофиза: собственный высокий сигнал по T1

• лимфоцитарный гипофизит

• IgG4-ассоциированный гипофизит

• метастаз

• локальные объёмные образования

  • менингиома

  • глиома зрительного нерва

  • астроцитома гипоталамуса

При поражении черепных нервов следует учитывать

помимо всех причин лептоменингеального поражения (см. выше), к специфическим патологиям относятся:

• зрительный нерв

  • неврит зрительного нерва

  • периневрит зрительного нерва

  • глиома зрительного нерва

  • менингиома зрительного нерва

• лицевой нерв

  • инфекции (например, болезнь Лайма)

При поражении паренхимы следует учитывать

• рассеянный склероз

• ADEM

• лейкоареоз: в бессимптомных случаях зачастую невозможно дифференцировать эти изменения и очаги нейросаркоидоза

• при наличии накопления контраста следует также учитывать:

  • метастазы в головной мозг

  • псевдоопухолевая демиелинизация или острая демиелинизация

  • первичные опухоли головного мозга

  • CLIPPERS

  • супратенториальное лимфоцитарное воспаление с паренхиматозным периваскулярным накоплением контраста, чувствительное к стероидам (SLIPPERS)

  • аутоиммунная астроцитопатия, ассоциированная с глиальным фибриллярным кислым белком (GFAP)