Болезнь Эрдгейма — Честера

Болезнь Эрдгейма — Честера (ECD) — это редкий мультисистемный гистиоцитоз, который обычно проявляется у взрослых в виде локализованного или генерализованного поражения.

Эпидемиология

Болезнь Эрдгейма — Честера встречается редко, но распознается все чаще; диагноз часто предполагается по данным исследования. К 2006 году во всем мире было зарегистрировано лишь около 240 случаев, однако в настоящее время их число превышает 1500. Типичный возраст манифестации — пятое–седьмое десятилетия жизни, с соотношением мужчин и женщин 3:1; педиатрические случаи исключительно редки.

Исследование случаев заболевания во Франции и Италии показало, что место рождения, место жительства в возрасте до 30 лет и более низкий социально-экономический статус достоверно ассоциированы с повышенной заболеваемостью. Это, наряду с манифестацией в возрасте от пятого до седьмого десятилетия жизни и преобладанием пациентов мужского пола, может указывать на роль факторов окружающей среды.

Клиническая картина

У пациентов могут наблюдаться разнообразные симптомы. Наиболее частым начальным проявлением является боль в костях, при этом поражение костей встречается в 95% случаев. Однако у пациентов также могут отмечаться очаговый неврологический дефицит, экзофтальм, забрюшинный фиброз, несахарный диабет и одышка вследствие вариабельного по распространенности внескелетного поражения. Время между появлением симптомов и постановкой диагноза может быть очень длительным из-за частых диагностических ошибок.

Патология

Болезнь Эрдгейма — Честера — это ненаследственное липогранулематозное заболевание, обусловленное мутациями с приобретением функции (gain-of-function). Она считается опухолевым процессом и, хотя и является нелангергансоклеточным гистиоцитозом, согласно классификации гистиоцитозов Общества изучения гистиоцитозов 2016 года относится к группе гистиоцитозов клеток Лангерганса (группа L).

Болезнь Эрдгейма — Честера может сочетаться с гистиоцитозом из клеток Лангерганса, болезнью Розаи — Дорфмана и ретикулогистиоцитозом. 

Гистология

Болезнь Эрдгейма — Честера характеризуется инфильтрацией тканей зрелыми, нагруженными липидами гистиоцитами (пенистыми макрофагами), гигантскими клетками Тутона и различной выраженностью воспаления и фонового фиброза.

Иммуногистохимия

Гистиоциты при болезни Эрдгейма — Честера обычно дают положительную реакцию на CD163, CD68, CD14 и CD4.

В отличие от гистиоцитоза из клеток Лангерганса, S100, CD1a и CD207 обычно отрицательны. Заболевание ассоциировано с мутациями BRAF V600E. 

Рентгенологические признаки

Поражение костно-мышечной системы встречается наиболее часто, при этом мультифокальное внескелетное поражение наблюдается у 30–50% пациентов.

Поражение скелета

• двусторонний симметричный метафизарный и диафизарный склероз

• повышенное накопление при остеосцинтиграфии с Tc-MDP

• утолщение кортикального слоя

Поражение внутренних органов

• легкие (см.: легочные проявления болезни Эрдгейма — Честера)

  • может иметь сходную картину с гистиоцитозом из клеток Лангерганса с преимущественно кистозными изменениями, утолщением септ и сохранением объема легких

  • на рентгенограммах органов грудной клетки часто выявляются признаки интерстициального отёка (утолщение междольковых перегородок) с кардиомегалией и плевральным выпотом, не отвечающими на терапию диуретиками

• почки и забрюшинное пространство

  • поражаются часто

  • обычно протекает бессимптомно

  • симптом «волосатой почки»: неровная симметричная инфильтрация обоих периренальных и задних параренальных пространств

  • симптом «одетой аорты»: периаортальная мягкотканная ткань

  • нижняя полая вена и тазовые отделы мочеточников обычно не поражаются, что служит полезными данными томографических исследований для дифференциальной диагностики забрюшинной формы болезни Эрдгейма — Честера от забрюшинного фиброза

• мягкотканное утолщение или объёмные образования надпочечников

• кожа

• ретробульбарная клетчатка

  • отёк зрительного нерва

  • ретробульбарные объёмные образования, которые могут вызывать проптоз и нарушение подвижности, часто двусторонние и интракональные

  • ретроградное распространение вдоль зрительного нерва к гипоталамусу может объяснять характер поражения головного мозга

• сердце, перикард и аорта

Интракраниальные проявления

Внутричерепное поражение наблюдается примерно у половины пациентов с болезнью Эрдгейма — Честера (хотя приводимые данные сильно варьируют), при этом у большинства поражённых лиц присутствуют клинические симптомы. Сообщалось о связи с мутацией BRAF V600E. Изолированное поражение ЦНС встречается крайне редко и обычно наблюдается в сочетании с системными проявлениями. Поражение носит распространённый и вариабельный характер с вовлечением твёрдой мозговой оболочки, головного мозга и гипофиза:

• мозговые оболочки

  • дуральные скопления могут имитировать менингиомы, проявляясь накапливающими контрастное вещество мягкотканными объёмными образованиями, однако характеристики сигнала на T2 несколько отличаются, поскольку скопления при болезни Эрдгейма — Честера гипоинтенсивны

  • лептоменингеальное поражение встречается редко

  • дуральные объёмные образования могут иметь радиально расходящиеся гипоинтенсивные на T1 и T2 спикулы, исходящие из центра очага

  • предрасполагает к возникновению спонтанных субдуральных гематом

  • обычно без сопутствующего гиперостоза или кальцинаций

• головной мозг

  • генерализованное уменьшение объёма

  • очаговые поражения паренхимы

    • наиболее часто поражают заднюю черепную ямку (мост и мозжечок, а также зубчатое ядро)

    • также могут поражать гипоталамус

    • поражение базальных ганглиев встречается редко, но при его наличии чаще всего вовлекается скорлупа

    • внутрипаренхиматозные объёмные образования имеют неспецифическую картину, чаще всего локализуются в лобной доле, реже — в теменной и затылочной долях

    • очаги могут быть классифицированы по размеру на микронодулярные (<3 мм), нодулярные (3-10 мм) и объемные (>10 мм)

      • обычно T2 гиперинтенсивные без ограничения диффузии, с гетерогенным накоплением контраста и минимальным отёком/масс-эффектом или без них

      • перфузионная томография выявляет повышенную проницаемость (высокий K^trans) с вариабельным V_p

    • накапливающие контраст очаги в головном мозге могут демонстрировать длительную задержку гадолиния, даже спустя несколько дней

• гипофиз и гипоталамус

  • проявляются несахарным диабетом

  • различные варианты изменений

    • исчезновение яркого пятна задней доли гипофиза (наиболее часто)

    • утолщение воронки гипофиза

    • микронодулярные очаги

• позвоночник

  • поражение спинного мозга встречается редко

    • очаговые паренхиматозные поражения

  • спинальное экстрадуральное поражение / поражение твёрдой мозговой оболочки

    • симулируют менингиомы или шванномы

    • могут вызывать компрессию спинного мозга

• васкулит

  • сегментарные участки мягких тканей, гипо-/изоинтенсивные на T2, с гомогенным накоплением контраста

  • чаще поражает сосуды вертебробазилярного бассейна

Лечение и прогноз

Кортикостероиды, лучевая терапия и химиотерапия применялись, но с незначительным эффектом, при этом у части пациентов заболевание неуклонно прогрессирует. У пациентов с болезнью Эрдгейма — Честера с мутацией BRAF V600 эффективными могут быть ингибиторы BRAF, такие как вемурафениб. Пациентам с диким типом BRAF предлагается лечение ингибиторами MEK. Хирургическое или чрескожное вмешательство при гидронефрозе, поражении глазниц или мозговых оболочек эффективно для симптоматического лечения локального процесса.

Фиброз лёгких и сердечная недостаточность являются наиболее частыми причинами смерти. Учитывая небольшой объём опубликованных данных, показатели смертности точно не определены, но могут достигать 60%. Медиана выживаемости, по имеющимся данным, составляет 13,5 лет при 5-летней выживаемости 82,7%.

История и этимология

Впервые заболевание было описано в 1930 году как «липидный гранулематоз» австрийским патологом Jakob Erdheim (1874-1937) и американским патологом William Chester (1903–1974).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз болезни Эрдгейма — Честера в значительной степени зависит от локализации поражения, хотя некоторые патологические процессы рассматриваются практически при любой локализации (например, лимфома).

Внутричерепная локализация

Дифференциальный диагноз при интракраниальном поражении аналогичен таковому при других причинах объёмных образований твёрдой мозговой оболочки, включая:

• менингиома

• гипертрофический пахименингит

• метастазы в твёрдую мозговую оболочку

Васкулит характерен для болезни Эрдгейма — Честера, тогда как при болезни Розаи — Дорфмана или гистиоцитозе из клеток Лангерганса он встречается редко.

Околопочечное пространство

• забрюшинный фиброз

• лимфома

• экстрамедуллярный гемопоэз

• перинефральная миксоидная псевдоопухоль жировой ткани

Поражение костей

• Гистиоцитоз из клеток Лангерганса: обычно проявляется литическими очагами