Травматическое субарахноидальное кровоизлияние

Травматическое субарахноидальное кровоизлияние (тСАК) — частая травма, при этом травма является наиболее распространенной причиной субарахноидального кровоизлияния (САК).

Эпидемиология

Травматическое субарахноидальное кровоизлияние встречается примерно в 35% (в диапазоне 11–60%) случаев черепно-мозговой травмы.

Клиническая картина

Клинические проявления варьируют в зависимости от локализации излившейся в субарахноидальное пространство крови и наличия сопутствующей интра- или экстракраниальной патологии.

Патология

Травматическое субарахноидальное кровоизлияние чаще встречается в бороздах головного мозга (т. е. конвекситальное субарахноидальное кровоизлияние), чем в сильвиевой щели и базальных цистернах ЦСЖ. При локализации в базальных цистернах оно имеет тропность к четверохолмной цистерне и огибающей цистерне. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние также часто наблюдается вблизи переломов костей черепа и ушибов головного мозга.

Точный механизм травматического субарахноидального кровоизлияния остается неясным, хотя очевидно, что существует ряд этиологических факторов, которые определяют, по крайней мере в определенной степени, распределение крови. Причины травматического субарахноидального кровоизлияния включают:

• прямая экстравазация крови из прилежащего ушиба головного мозга

• расслоение артерии

• прямое повреждение мелких вен или артерий

• внезапное повышение внутрисосудистого давления, приводящее к разрыву

Рентгенологические признаки

КТ

КТ головного мозга практически всегда является первым исследованием, выполняемым при травме, часто в рамках пан-КТ. 

Хотя чувствительность КТ к наличию крови в субарахноидальном пространстве сильно зависит как от объема крови, так и от времени, прошедшего с момента кровоизлияния, при травме сканирование почти всегда проводится на ранних сроках — зачастую всего через несколько минут или часов после травмы головы, что позволяет легко визуализировать даже небольшие объемы крови.

Распределение и количество крови существенно варьируют в зависимости от основного механизма (см. выше) и от пациента к пациенту.

Часто визуализируется небольшое количество крови, заполняющей несколько борозд (т. е. конвекситальное субарахноидальное кровоизлияние), иногда с прилежащим ушибом головного мозга. Небольшое количество скопившейся крови также иногда может определяться в межножковой ямке, имея вид небольшого гиперденсного треугольника, либо в затылочных рогах боковых желудочков.

Иногда большее количество крови может определяться вокруг виллизиева круга и в задней черепной ямке, что вызывает настороженность в отношении расслоения артерии или предшествовавшего травме аневризматического кровоизлияния. 

МРТ

МРТ чувствительна к субарахноидальной крови, при этом последовательности FLAIR и последовательности, взвешенные по магнитной восприимчивости (например, SWI), являются наиболее информативными. Характер изменений коррелирует с данными КТ, описанными выше. Подробнее о применении МРТ в данном контексте см. в статье субарахноидальное кровоизлияние.

Лечение и прогноз

Травматическое субарахноидальное кровоизлияние имеет лучший прогноз, чем аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние.

Когда посттравматическое субарахноидальное кровоизлияние сочетается с другими травматическими внутричерепными повреждениями, оно служит неблагоприятным прогностическим фактором в отношении как увеличения объёма гематомы, так и летальности.

Осложнения

• церебральный вазоспазм

• сообщающаяся гидроцефалия

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать от травматического субарахноидального кровоизлияния может быть сложно, особенно учитывая, что во многих случаях причиной травмы головы могло послужить спонтанное субарахноидальное кровоизлияние (например, за рулём).

Распределение крови, особенно при тесной связи с ушибами головного мозга, может указывать на травматическую этиологию, тогда как массивное скопление крови в области виллизиева круга требует визуализации артерий для исключения аневризмы.

Дифференцировать аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние и травматическое неаневризматическое субарахноидальное кровоизлияние не всегда возможно, при этом травма в действительности могла быть спровоцирована спонтанным аневризматическим кровоизлиянием (например, за рулём).

Тем не менее, существуют полезные признаки, указывающие на то, что субарахноидальное кровоизлияние является следствием травмы, а не её причиной. К этим признакам относятся: 

1. задокументированная (произошедшая на глазах очевидцев) травма, которой не предшествовали головная боль, потеря сознания или судорожный приступ

2. относительно небольшой объём субарахноидальной крови в сочетании с ушибами головного мозга

3. локализация субарахноидальной крови над конвекситальной поверхностью головного мозга, а не в области виллизиева круга или задней черепной ямки

4. расположение субарахноидальной крови под гематомой мягких тканей головы или по типу противоудара