Диффузное аксональное повреждение (классификация)

Градация диффузного аксонального повреждения вследствие травмы описывается в соответствии с анатомическим распределением повреждений. Вопреки значению слова «диффузный», диффузное аксональное повреждение имеет топографическую предрасположенность к очаговому поражению определенных отделов головного мозга. Эти отделы, в свою очередь, различаются по функциональной значимости.

Классификация

Патоморфология

Классификация, основанная на гистопатологии, была впервые предложена J Hume Adams и коллегами в 1989 году:

• 1 степень: только микроскопические признаки повреждения аксонов в белом веществе полушарий большого мозга, включая мозолистое тело, в стволе головного мозга и, в редких случаях, в мозжечке

• 2 степень: очаг в мозолистом теле в дополнение к диффузному аксональному повреждению

• 3 степень: очаги как в мозолистом теле, так и в дорсолатеральном квадранте ростральных отделов ствола головного мозга в дополнение к диффузному аксональному повреждению

Признаки диффузного аксонального повреждения варьируют во времени: аксональные колбы выявляются в течение первых дней, скопления микроглии и астроцитоз развиваются спустя недели, а валлеровское перерождение проводящих путей белого вещества начинается через несколько месяцев.

Очаги включают инфаркт и кровоизлияние. В некоторых случаях очаги могут выявляться только микроскопически. Повреждения 2 и 3 степени считаются тяжелыми, если очаги определяются макроскопически.

МРТ

Lindell Gentry перенес гистопатологическую систему градации на методы визуализации следующим образом в обзорной статье 1994 года, опубликованной в журнале Radiology:

• стадия 1 (долевая): очаги диффузного аксонального повреждения ограничены долевым белым веществом, особенно на границе серого и белого вещества

  • наиболее частая локализация: парасагиттальные отделы лобных долей, перивентрикулярные отделы височных долей

  • менее частая локализация: теменные и затылочные доли, внутренняя и наружная капсулы, мозжечок

• стадия 2 (мозолистая): очаги диффузного аксонального повреждения в мозолистом теле, практически всегда в дополнение к поражению долевого белого вещества

  • наиболее частая локализация: задняя часть тела и валик мозолистого тела

  • менее частая локализация: передняя часть тела и клюв мозолистого тела (обычно в сочетании с поражением задних отделов)

  • обычно односторонние и эксцентричные, но могут быть двусторонними и симметричными

• 3 стадия (ствол мозга): очаги диффузного аксонального повреждения в стволе мозга, практически всегда в сочетании с поражением долевого белого вещества и мозолистого тела

  • наиболее частая локализация: дорсолатеральные отделы среднего мозга, верхние отделы моста и верхние ножки мозжечка

Очаги диффузного аксонального повреждения в данной статье не были четко охарактеризованы по их МРТ-картине, за исключением того, что они представляют собой множественные мелкие эллиптические «очаги», расположенные в характерных зонах белого вещества. Мелкие петехиальные кровоизлияния (церебральные микрокровоизлияния), которые выглядят гипоинтенсивными на T2*-взвешенных изображениях, являются характерными, но составляют меньшинство истинных очагов диффузного аксонального повреждения.

Лечение и прогноз

Прогностическая валидность анатомической градации диффузного аксонального повреждения по данным МРТ остается спорной. Некоторые исследователи отмечают, что классификация Adams была неправомерно перенесена на МРТ без тщательного изучения ее способности прогнозировать исход. Другие нашли подтверждения ее прогностической ценности: метаанализ, включивший 5 исследований с участием 258 пациентов с диффузным аксональным повреждением, показал неблагоприятный функциональный исход у 17% пациентов с 1-й степенью диффузного аксонального повреждения по МРТ, у 40% — со 2-й степенью и у 63% — с 3-й степенью. Однако во многих менее крупных исследованиях была выявлена слабая или отсутствующая корреляция между градацией по МРТ и исходом, что указывает на, вероятно, низкую применимость у конкретных пациентов. Некоторые авторы предложили альтернативные шкалы градации по локализации изменений на МРТ, которые могут быть столь же или более информативными, чем оригинальная классификация Gentry, включая шкалы с дополнительным акцентом на базальных ганглиях, таламусе, черной субстанции и/или покрышке среднего мозга.

Остается неясным, влияет ли различная чувствительность разных методик МРТ при выявлении диффузного аксонального повреждения на прогностическую валидность анатомической градации (например, SWI вместо T2* GRE, 3 T вместо 1.5 T).

См. также

• диффузное аксональное повреждение (ДАП)