Переломы костей черепа

Переломы черепа часто встречаются как при закрытой черепно-мозговой травме, так и при проникающей травме головного мозга. Их важность обусловлена как тем, что они служат маркером тяжести травмы, так и тем, что в зависимости от локализации они ассоциированы с различными повреждениями мягких тканей.

В этой статье основное внимание уделено общей терминологии переломов, а обсуждение конкретных видов переломов вынесено в отдельные статьи (например, переломы основания черепа). Переломы костей лицевого черепа также рассматриваются отдельно.

Терминология

Переломы черепа можно в целом классифицировать различными способами:

• анатомически

  • основание черепа

  • свод черепа (calvaria)

• наличие раны над областью перелома

  • открытый

  • закрытый

• степень смещения

  • без смещения

  • вдавленный (5-10 mm)

• количество линий перелома/отломков

  • линейный

  • оскольчатый

Патология

Переломы костей черепа, как и переломы любых других костей, возникают тогда, когда биомеханическая нагрузка превышает предел прочности костной ткани. Характер перелома зависит от локализации, направления и кинетических параметров воздействия, а также от анатомических особенностей черепа.

Рентгенологические признаки

Рентгенография

Обзорные рентгенограммы играют ограниченную роль и вытеснены КТ. Они больше не рекомендуются для оценки травм головы, за исключением случаев проведения рентгенографии всего скелета при подозрении на неслучайную травму у ребенка.

Ультразвуковое исследование

Несмотря на сообщаемую высокую диагностическую точность в выявлении переломов костей черепа у детей, ультразвуковое исследование играет крайне ограниченную и единичную роль в рутинной диагностике переломов черепа. Его применение ограничено опытными специалистами в области педиатрической визуализации и в основном показано отдельным пациентам с высоким клиническим риском, у которых переломы служат маркерами энергии травмы для определения дальнейшей тактики, включая экспертную визуализацию (например, КТ), более пристальное наблюдение или консультацию нейрохирурга.

КТ

Переломы костей черепа лучше всего визуализируются при КТ головного мозга. КТ не только чувствительна к выявлению переломов, но и позволяет детально охарактеризовать их протяженность и спланировать хирургическое вмешательство. Кроме того, эти данные получают одновременно с визуализацией головного мозга.

КТ черепа следует выполнять в объемном режиме с малым (<1 мм) размером вокселей и возможностью реконструкции в различных плоскостях. Принципиально важно использовать костный алгоритм, если требуется визуализировать переломы без смещения. 

Переломы проявляются нарушением целостности кости и могут быть со смещением или без него. Их необходимо дифференцировать от нормальных швов, края которых представлены кортикальной пластинкой, отсутствующей у линий перелома. Практически всегда при вовлечении в перелом околоносовых пазух, среднего уха или ячеек сосцевидного отростка в них будет содержаться кровь, что является ценным косвенным признаком наличия подлежащего перелома. 

При обнаружении перелома следует провести тщательный поиск сопутствующих повреждений прилежащих мягких тканей. Примеры повреждений мягких тканей включают:

• сосудистые

  • расслоение, окклюзия или разрыв артерий

    • артериальное экстрадуральное кровоизлияние

  • артериовенозная фистула (например, прямое каротидно-кавернозное соустье)

  • повреждение венозных синусов твёрдой мозговой оболочки

    • венозное экстрадуральное кровоизлияние

    • тромбоз венозных синусов твёрдой мозговой оболочки

• распространение через отверстия или каналы черепных нервов с их повреждением

• подлежащие геморрагические ушибы головного мозга

• разрывы твёрдой мозговой оболочки, приводящие к утечке ЦСЖ и внутричерепной гипотензии

МРТ

МРТ малочувствительна к переломам, и зачастую поражает, насколько трудно визуализировать переломы, даже если они выражены и уже известны по данным КТ. 

Лечение и прогноз

Переломы костей черепа, если они закрытые и без смещения, редко требуют непосредственного лечения; терапия направлена на сопутствующие повреждения (например, эпидуральную гематому). Напротив, вдавленные переломы часто требуют хирургического вмешательства с косметической целью и для снижения частоты развития посттравматической эпилепсии. При открытых переломах обычно требуется хирургическая обработка раны для снижения риска последующего инфицирования.