Тромбоз дуральных венозных синусов

Тромбоз венозных синусов твёрдой мозговой оболочки — это подтип тромбоза вен головного мозга, часто сочетающийся с тромбозом кортикальных или глубоких вен и проявляющийся сходным образом в зависимости главным образом от того, какой синус поражён.

В связи с этим подробное общее обсуждение см. в статье тромбоз вен головного мозга.

Эпидемиология

Женщины любого возраста, принимающие оральные контрацептивы, составляют преобладающую группу пациентов. Подробное обсуждение эпидемиологии и факторов риска см. в статье тромбоз вен головного мозга.

Клиническая картина

Клиническая картина вариабельна и может варьировать от бессимптомного течения до комы и летального исхода. Как правило, пациенты предъявляют жалобы на головную боль, тошноту и рвоту. Неврологический дефицит бывает различным.

Патология

Тромбоз верхнего сагиттального синуса или доминантного поперечного синуса может нарушать абсорбцию ЦСЖ грануляциями паутинной оболочки; как следствие, может развиться набухание головного мозга. Последующая венозная гипертензия может приводить к развитию отёка и кровоизлияния.

Факторы риска

• гормональные

  • пероральные контрацептивы, беременность, послеродовой период, стероиды, гипертиреоз

• протромботические гематологические состояния

  • дефицит протеина S, полицитемия

• местные факторы

  • аномалии черепа, инфекции (особенно сосцевидного отростка — окклюзионное заболевание дуральных синусов), травма головы (особенно переломы черепа с распространением на синус твёрдой мозговой оболочки)

• системные заболевания

  • дегидратация, сепсис, злокачественные опухоли, заболевания соединительной ткани

• идиопатические: ~12,5%

• травма

Подробное обсуждение патологии тромбоза венозных синусов головного мозга приведено в основной статье.

Рентгенологические признаки

Поражаться может любой из дуральных синусов, как изолированно, так и в сочетании/непрерывно друг с другом:

• тромбоз верхнего сагиттального синуса

• тромбоз прямого синуса

• тромбоз поперечного синуса

• тромбоз сигмовидного синуса (включая окклюзионное поражение дуральных синусов (DSOD)

• тромбоз кавернозного синуса

КТ

Бесконтрастная КТ обычно является первым выполняемым методом визуализации с учётом неспецифической клинической картины в таких случаях. При отсутствии венозного кровоизлияния или инфаркта изменения на КТ-изображениях могут быть малозаметными и основываться на выявлении гиперденсности синуса. Возможные данные исследования включают:

• симптом шнура

• симптом плотной вены

  • потенциальной диагностической ловушкой является ошибочная оценка дистального отдела верхнего сагиттального синуса как гиперденсного вблизи Герофилова стока (torcula herophili); важно учитывать, что нормальная кровь в синусах твёрдой мозговой оболочки обычно имеет слегка повышенную плотность по сравнению с паренхимой мозга, и именно истинная гиперденсность имеет ключевое значение для выявления тромбоза

  • стенки синуса в этой зоне могут быть утолщены до 2–3 мм

• вазогенный отёк: вследствие венозной гипертензии

• одностороннее или двустороннее кортикальное либо периферическое венозное кровоизлияние, включая симптом «ореха кешью»

При введении контрастного вещества, особенно при КТ-венографии, выявляется дефект наполнения синуса. Сообщается, что чувствительность мультипланарной реконструкции КТ-венографии для этого диагноза составляет 95%. Признаки при КТ с контрастным усилением включают:

• симптом «пустой дельты» (специфичен для тромбоза верхнего сагиттального синуса)

• гиральное накопление контраста

• выраженная интрамедуллярная вена

При церебральной КТ-венографии необходимо соблюдать осторожность для правильного выбора времени сканирования, особенно в случаях внутричерепной гипертензии, которая может вызывать замедленное заполнение венозных синусов. Преждевременное сканирование может создать ложное впечатление о тромбозе, что обусловлено лишь тем, что контрастное вещество еще не достигло венозных синусов — если церебральные вены не контрастированы при церебральной КТ-венографии, следует заподозрить преждевременное сканирование.

При тупой травме головы выявляются данные исследования, которые коррелируют с повышенным риском тромбоза венозных синусов твёрдой мозговой оболочки и тем самым требуют подтверждения при КТ-венографии:

• переломы костей черепа, распространяющиеся на венозный синус твёрдой мозговой оболочки

• переломы основания черепа, распространяющиеся на борозду сигмовидного синуса

• гиперденсность синуса твёрдой мозговой оболочки

• газ внутри синуса

МРТ

МРТ позволяет визуализировать как сам тромб, так и его последствия.

На стандартных спин-эхо последовательностях может определяться отсутствие нормального феномена потери сигнала от кровотока в синусах твёрдой мозговой оболочки. В острой стадии тромб изоинтенсивен на T1 и гипоинтенсивен на T2 (что может имитировать феномен потери сигнала от кровотока), а в подострой стадии становится гиперинтенсивным на T1. Все данные исследования, описанные в разделе КТ, также визуализируются при МРТ. Наиболее чувствительными стандартными МРТ-последовательностями для обнаружения тромба являются последовательности, взвешенные по магнитной восприимчивости, такие как SWI или GRE. В целом комбинация стандартных последовательностей МРТ высокочувствительна, но относительно неспецифична для выявления тромбоза венозных синусов твёрдой мозговой оболочки. 3D T1-GRE с контрастным усилением является наиболее чувствительной и специфичной МРТ-последовательностью для выявления тромбоза дуральных синусов; МРВ продемонстрирует отсутствие кровотока.

Оценка степени тяжести

Тромбоз венозных синусов твёрдой мозговой оболочки может приводить к отёку паренхимы и ишемии в зонах смежного венозного бассейна; степень их тяжести можно классифицировать следующим образом:

• тип 1: отсутствие изменений при визуализации

• тип 2: высокий сигнал на T2

• тип 3: высокий сигнал на T2 с накоплением контраста

• тип 4: кровоизлияние или инфаркт

Лечение и прогноз

Тактика ведения не отличается от таковой при тромбозе церебральных вен в целом. Подробнее см. в основной статье: тромбоз церебральных вен.

Осложнения

В качестве возможных осложнений после тромбоза синусов твёрдой мозговой оболочки описаны дуральная артериовенозная фистула и повышение давления ЦСЖ.

Дифференциальный диагноз

• асимметрия анатомического строения: гипоплазия или атрезия поперечного синуса

  • у большинства пациентов правый поперечный синус крупнее левого

  • если синус малого размера или отсутствует, то ипсилатеральный сигмовидный синус и яремная ямка также должны быть уменьшены в размерах

• арахноидальные грануляции:

  • обычно характеризуются как четко очерченные очаговые дефекты наполнения в венозных синусах твёрдой мозговой оболочки (размером 2–9 мм в диаметре)

  • чаще встречаются в латеральных отделах поперечных синусов, соответствуют интенсивности сигнала ЦСЖ на всех последовательностях МРТ и имеют низкое ослабление при бесконтрастной КТ (по сравнению с высоким ослаблением тромба)

• асимметричный кровоток в поперечном или сигмовидном синусе может имитировать тромбоз венозных синусов твёрдой мозговой оболочки

Практические рекомендации

• инфаркт в зоне, не соответствующей артериальному бассейну, особенно двусторонний или геморрагический

• кортикальное или периферическое кровоизлияние, особенно неоднородное и гириформное

• кортикальный отёк

• прямые признаки тромба (например, симптом плотного сгустка, симптом шнура, симптом пустой дельты)

• анатомические варианты встречаются часто и могут имитировать тромбоз или окклюзию синуса

• признаки вторичной внутричерепной гипертензии