Травма грудной аорты

Травма грудной аорты часто заканчивается летальным исходом, главным образом вследствие массивной кровопотери. Для меньшинства пациентов, которые выживают и поступают в стационар, быстрая диагностика и лечение имеют решающее значение для сохранения жизни.

Клиническая картина

Приблизительно 80% пациентов с травмой грудной аорты погибают на месте происшествия. У тех, кто доживает до госпитализации, клиническая диагностика затруднена. Симптомы и признаки неспецифичны, кроме того, часто присутствуют отвлекающие сопутствующие повреждения. Клиническая картина может включать боль в грудной клетке или межлопаточной области спины, признаки наружной травмы грудной клетки или гемодинамическую нестабильность. Клиническое подозрение обычно основывается на механизме и тяжести травмы, гемодинамическом статусе пациента и/или наличии сопутствующих повреждений. Окончательный диагноз основывается на данных методов лучевой диагностики.

Патология

Травма аорты может приводить к:

• минимальное повреждение аорты

• надрыв аорты: разрыв интимы, который может распространяться через стенку сосуда; разрыв обычно поперечный

• транссекция аорты: разрыв всех трех слоев стенки сосуда, также известный как травматический разрыв аорты

• псевдоаневризма аорты: разрыв аорты, сдерживаемый адвентицией или периаортальной тканью

• интрамуральная гематома аорты: гематома в пределах стенки аорты

Расслоение аорты представляет собой продольный разрыв стенки аорты и редко является последствием травмы.

Тупая травма грудной аорты редко бывает изолированным повреждением. Крупное аутопсийное исследование показало, что у 97% погибших с повреждением аорты имелись другие травматические повреждения вне грудной клетки.

Классификация

Травма грудной аорты может классифицироваться по степени тяжести. Одна из систем классификации:

\n

• степень 1: надрыв интимы

\n

• степень 2: интрамуральная гематома

\n

• степень 3: формирование псевдоаневризмы

\n

• степень 4: свободный разрыв

\n

Другая система:

\n
• \n

  степень I (надрывы интимы и интрамуральные гематомы)

  \n
  \n

  • степень Ia: надрыв интимы

  \n

  • степень Ib: интрамуральная гематома

  \n
  \n
\n

• степень II: повреждение интимы с периаортальной гематомой

\n
• \n

  степень III: поперечный разрыв +/- множественные повреждения без свободного разрыва

  \n
  \n

  • степень IIIa: поперечный разрыв аорты с формированием псевдоаневризмы

  \n

  • степень IIIb: множественные повреждения аорты

  \n
  \n
\n

• степень IV: свободный разрыв

\n

Этиология

Травма грудной аорты может быть следствием тупой или проникающей травмы:

\n
1. \n

   тупая травма (встречается чаще)

   \n
   \n

   • резкое замедление (например, дорожно-транспортное происшествие, падение с большой высоты)

   \n

   • раздавливающая травма (сдавление)

   \n
   \n
\n
2. \n

   проникающая травма

   \n
   \n

   • колото-резаное ранение

   • огнестрельное ранение

Локализация

• перешеек аорты: 90%

• восходящая аорта: 5%

• аортальное отверстие диафрагмы: 5%

Перешеек — это участок проксимального отдела нисходящей грудной аорты между устьем левой подключичной артерии и артериальной связкой. Считается, что фиксация аорты артериальной связкой обусловливает высокую частоту повреждений аорты в этой области.

Приведенные выше данные отражают локализацию повреждений у пациентов, поступивших в стационар. По данным аутопсий, восходящая аорта повреждается в 20–25% случаев, однако большинство таких пациентов погибают на месте происшествия от тяжелых осложнений, таких как разрыв аортального клапана, повреждение коронарной артерии или гемоперикард с тампонадой перикарда.

Рентгенологические признаки

Обзорная рентгенография

Рентгенография органов грудной клетки в положении лежа на спине является первичным скрининговым методом исследования у пациентов с травмой. Оценка средостения на снимке, выполненном передвижным аппаратом в положении лежа, может быть затруднена, особенно если он сделан на выдохе или при наличии ротации пациента. Прямые признаки повреждения аорты на рентгенограммах органов грудной клетки не видны, однако могут определяться косвенные признаки: гематома средостения либо признаки сопутствующих повреждений органов грудной клетки.

Признаки гематомы средостения:

• расширение средостения (более 8 см в положении лежа на спине или более 6 см в вертикальном положении)

• нечеткий или деформированный контур аорты

• смещение трахеи, ЭТТ или НГЗ вправо

• смещение левого главного бронха книзу

• сглаженность аортопульмонального окна

• расширение паравертебральной линии

• расширение паратрахеальной линии

• левосторонний апикальный плевральный колпачок

• массивный левосторонний гемоторакс

Выявление гематомы средостения на рентгенограмме органов грудной клетки обладает высокой чувствительностью в отношении повреждения аорты, но низкой специфичностью, поскольку большинство гематом средостения обусловлено другими причинами, такими как разрыв сосудов средостения, травма грудины или повреждение грудного отдела позвоночника. Только 12,5% гематом средостения вызваны повреждением аорты. Однако прогностическая ценность отрицательного результата нормальной рентгенограммы грудной клетки хорошего качества составляет ~97%, хотя это, вероятно, отражает низкую частоту встречаемости тупой травмы грудной аорты.

КТ

Нативная КТ органов грудной клетки

Может выявлять косвенные признаки повреждения аорты:

• гематома средостения

• тяжистость периаортальной клетчатки

• другие повреждения органов грудной клетки

КТА органов грудной клетки

КТА является методом выбора, так как выполняется быстро и обладает 100% чувствительностью и специфичностью в визуализации как прямых, так и косвенных признаков повреждения аорты.

Признаки гематомы средостения:

• патологическая мягкотканная плотность вокруг структур средостения

• важна локализация: периаортальная гематома в гораздо большей степени указывает на повреждение аорты, чем изолированная гематома средостения, удаленная от аорты.

Признаки повреждения аорты:

• внутрипросветный дефект наполнения (интимальный лоскут или тромб)

• деформация контура аорты (интрамуральная гематома)

  • резкое изменение и/или уменьшение диаметра

• псевдоаневризма

• экстравазация контрастного вещества

Ангиография (ДСА)

Выполняется редко в связи с появлением высококачественной КТА.

Признаки повреждения аорты:

• сопротивление при проведении проводника

• внутрипросветный дефект наполнения (лоскут интимы или тромб)

• деформация контура аорты (пристеночная гематома)

• псевдоаневризма

• экстравазация контрастного вещества

Осложнения:

• общие риски ангиографии

• расслоение или разрыв проводником либо катетером

Другие методы визуализации

Обычно не применяются в острой ситуации, но могут включать:

• МРТ

• чреспищеводную эхокардиографию

• внутрисосудистое ультразвуковое исследование

Лечение и прогноз

Повреждение аорты требует неотложного хирургического вмешательства. Лечение заключается в установке аортального стент-графта или открытой хирургической реконструкции. Летальность крайне высока:

• >95% без лечения

• ~80% погибают на месте

• >30% при своевременной госпитализации и лечении

Осложнения

• смерть от разрыва аорты и кровоизлияния

• хроническая травматическая псевдоаневризма

• эмболизация из псевдоаневризмы

Дифференциальный диагноз

Другие причины расширения средостения на рентгенограмме органов грудной клетки:

• технические факторы (в положении лёжа на спине или стоя)

• эктазия сосудов

• липоматоз средостения

• объёмные образования средостения

К состояниям, симулирующим гематому средостения на КТ, относятся:

• артефакты

• ткань тимуса

• неконтрастированные сосуды

• синусы (завороты) перикарда

• парамедиастинальный ателектаз лёгкого

Состояния, симулирующие повреждение аорты на КТА или традиционной ангиографии:

• динамический артефакт от пульсации аорты (обычно по передне-левой и задне-правой поверхностям восходящей аорты)

• струйный ток контрастного вещества

• атерома аорты

• дивертикул артериального протока

• воронкообразное расширение ветви сосуда