Минимальное повреждение аорты

Минимальное повреждение аорты (MAI) — это легкая форма тупой травмы аорты, ограниченная интимой аорты, которая выявляется чаще благодаря использованию сосудистой визуализации высокого разрешения при травмах.

Эпидемиология

Минимальные повреждения аорты составляют 10–28% всех тупых травматических повреждений аорты. Доля этого типа повреждений аорты среди всех тупых травматических повреждений аорты стала выше благодаря широкому внедрению мультидетекторной компьютерной томографии (МДКТ) при травмах.

Большинство клинических случаев связано с лобовыми столкновениями транспортных средств при использовании ремней безопасности, тогда как непристегнутые пассажиры при лобовых или боковых столкновениях транспортных средств чаще получают тяжелые степени тупого травматического повреждения аорты.

Патология

Минимальные повреждения аорты представляют собой наиболее легкую форму в спектре тупой травмы аорты. В литературе использовались различные определения минимального повреждения аорты. Первоначально они определялись как небольшие (<10 мм) интимальные лоскуты с отсутствием или минимальной периаортальной гематомой. Некоторые авторы дополнительно определяли эти повреждения как посттравматические изменения внутренней стенки аорты, выступающие в ее просвет, без признаков деформации наружного контура аорты. В конце 2020 года оно было сформулировано как «интимо-медиальные изменения размером менее сантиметра без деформации наружного контура» и в настоящее время включает небольшие интрамуральные гематомы.

Как и при других тупых травмах аорты, предполагаемые механизмы включают:

• резкое замедление

• сдвигающие силы

• костное сдавление (osseous pinch)

• внезапное повышение гидростатического давления или феномен гидравлического удара (thump-эффект)

Повреждения, ограниченные интимой, обычно не снижают прочность стенки аорты и могут спонтанно заживать путем эндотелизации.

Локализация

Большинство минимальных повреждений аорты возникает в верхнем отделе нисходящей грудной аорты в области перешейка аорты. Другие пораженные участки располагаются в местах отхождения сосудистых ветвей или прикрепления несосудистых структур, включая:

• ветви дуги аорты

• межреберные артерии

• ножки диафрагмы

Рентгенологические признаки

КТ

Мультидетекторная КТ-ангиография является стандартным методом исследования, и благодаря совершенствованию технологий визуализации, позволяющих уменьшить толщину КТ-среза, минимальные повреждения аорты диагностируются все чаще. Как и при других сосудистых патологиях, использование толстых срезов MIP помогает в диагностике.

Данные исследования при минимальных повреждениях аорты можно разделить на прямые и косвенные.

Прямые признаки

• неровность интимы или лоскут интимы размером менее 10 мм без изменения наружного контура стенки

  • наиболее частая радиологическая картина (~80%)

  • округлые, треугольные или очаговые тонкие мембраноподобные линейные дефекты наполнения

• небольшая интрамуральная гематома (~10%) без изменения наружного контура стенки аорты

  • если выполнялась бесконтрастная серия, интрамуральная гематома может проявляться в виде слабовыраженной полулунной гиперденсности

• небольшая псевдоаневризма, обычно в переднемедиальном отделе аорты в области перешейка

Косвенные признаки

• чаще наблюдаются при выраженном повреждении аорты, чем при MAI

• периаортальная гематома — несмотря на то, что в исходном определении ее наличие исключало минимальное повреждение аорты, исследование показало, что у значительной доли пациентов с минимальным повреждением аорты может присутствовать сопутствующая периаортальная гематома

• гематома средостения

• внутрипросветный тромбоз аорты

• сопутствующие повреждения

  • переломы грудины

  • переломы верхних ребер

  • повреждения лопатки

  • переломы верхнегрудных позвонков

Лечение и прогноз

Поскольку повреждения интимы могут разрешаться спонтанно, минимальные повреждения аорты поддаются безоперационному или медикаментозному ведению и могут лечиться консервативно гипотензивными препаратами, антикоагулянтами или их комбинацией в зависимости от сопутствующих повреждений.

Ограниченные данные о естественном течении этого типа повреждения аорты требуют тщательного визуализационного наблюдения для выявления любых потенциальных осложнений или неблагоприятной динамики минимального повреждения аорты. По состоянию на 2020 год общепринятых руководств по динамическому наблюдению нет. Рекомендуемый протокол наблюдения включает выполнение КТА через 48–72 часа с последующей повторной КТА через 1 месяц.

Gunn et al. сообщили о дистальной эмболии в почки или селезенку у 17% пациентов в когорте из 23 клинических случаев минимального повреждения аорты.

Псевдоаневризмы подлежат лечению (хирургическому или эндоваскулярному) в связи с высоким риском прогрессирования.

Дифференциальный диагноз

Варианты анатомической нормы и состояния, которые могут имитировать минимальные повреждения аорты на КТ, включают:

• дыхательные, артериальные пульсационные и другие динамические артефакты

• артефакты перемешивания/полосчатые артефакты от контрастного вещества

• расслоение аорты

• дивертикул протока и остаток артериального протока — часто присутствует кальцинация

• веретено аорты

• инфундибулум отходящего сосуда

• атерома