Вывих коленного сустава

Вывихи коленного сустава встречаются редко, однако в значительном числе случаев сопровождаются тяжелым сопутствующим повреждением сосудисто-нервного пучка. В этой статье рассматривается вывих бедренно-большеберцового сустава. Для информации о медиальном и латеральном вывихах надколенника см. соответствующие статьи.

Эпидемиология

Они составляют <0,5% всех вывихов суставов. В 5% случаев вывихи коленного сустава бывают двусторонними. Травматические вывихи бедренно-большеберцового сустава чаще наблюдаются у пациентов молодого возраста, преимущественно у мужчин (соотношение с женщинами 4:1).

Клиническая картина

Вывих коленного сустава обычно клинически очевиден и проявляется выраженной деформацией. Он может возникать в результате как высокоэнергетической, так и низкоэнергетической травмы. Существует высокий риск сосудисто-нервных осложнений, поэтому крайне важны быстрая оценка состояния и своевременное окончательное лечение.

Известно, что такие вывихи нередко спонтанно вправляются сразу после возникновения, что затрудняет клиническую оценку и классификацию повреждения.

Симптом «втяжения» или «ямки» патогномоничен для заднелатерального вывиха коленного сустава. Обычно он локализуется в переднемедиальном отделе дистальной части бедра и обусловлен инвагинацией мягких тканей (в частности, медиального удерживателя надколенника, медиальной широкой мышцы бедра и медиальной бедренно-надколенниковой связки) в межмыщелковую ямку. 

Осложнения

• повреждение подколенной артерии встречается примерно в 30% случаев (диапазон 20–30%) 
• повреждение нервов регистрируется примерно в 30% случаев (диапазон 16–40%), при этом общий малоберцовый нерв повреждается чаще, чем большеберцовый нерв 

Патология

Описано пять типов вывиха коленного сустава в зависимости от направления смещения большеберцовой кости относительно бедренной:

• передний (40%)
  • вследствие гиперэкстензионной травмы (переразгибания)
  • обычно сопровождается разрывом ЗКС
  • повреждение артерии обычно представляет собой разрыв интимы вследствие тракции
• задний (~33%)
  • вследствие осевой нагрузки на согнутый коленный сустав («травма приборной панели»)
  • наибольшая частота сосудистых повреждений (25%)
  • наибольшая частота полного разрыва подколенной артерии
• латеральный (~20%)
  • вследствие варусного или вальгусного воздействия
  • обычно сопровождается разрывом как ПКС, так и ЗКС
  • наибольшая частота повреждения малоберцового нерва
• ротационный (~5%)
  • заднелатеральный — наиболее частый ротационный вывих
  • обычно невправимый
  • выход (ущемление) мыщелка бедренной кости через капсулу по типу «петлицы»
• медиальный (~5%)
  • варусное или вальгусное воздействие
  • обычно повреждены заднелатеральный угол и ЗКС

Вывихи коленного сустава неизменно сопровождаются повреждениями связок. Наиболее частым паттерном является разрыв обеих крестообразных связок (т. е. как передней, так и задней) в сочетании с разрывом медиальной коллатеральной связки или повреждением заднелатерального угла. Также часто встречаются переломы дистального отдела бедренной кости или проксимального отдела большеберцовой кости (~15%). 

Механизм травмы

Форсированное переразгибание — наиболее распространенный механизм повреждения, который может возникать как при высокоэнергетической (например, дорожно-транспортные происшествия), так и при низкоэнергетической (например, спортивные травмы) травме. 

Классификация

Классификация Шенка классифицирует вывихи коленного сустава на основе характера множественного повреждения связок и является общепринятой системой, используемой врачами спортивной медицины; она вытеснила более старую систему классификации по положению смещения (Кеннеди). Травматологи чаще используют другую классификацию, основанную на энергии и скорости травмирующего воздействия.

Лечение и прогноз

Ведение пациентов с вывихами в отделении неотложной помощи в первую очередь требует немедленного вправления коленного сустава, предпочтительно закрытым способом. Затем выполняется быстрая оценка нейроваскулярного статуса. При заднелатеральных вывихах закрытое вправление может быть невозможным, и в этом случае требуется открытое вправление. 

После вправления коленного сустава дальнейшая тактика ведения зависит от возраста и активности пациента. Как правило, консервативная реабилитация рекомендуется пациентам с малоподвижным образом жизни или пожилого возраста. Основой этого подхода является иммобилизация. Хотя это может привести к стабильности сустава, легкая дисфункция часто остается проблемой. Поэтому консервативный подход обычно считается нецелесообразным у более молодых и активных лиц.

В связи с этим для последней когорты в настоящее время рекомендуется хирургическое вмешательство, которое обычно обеспечивает лучшие функциональные результаты. Основным критерием для хирургического восстановления является степень тяжести повреждения связочного аппарата.