Разрыв передней крестообразной связки

Разрывы передней крестообразной связки (ПКС) — наиболее частое повреждение связочного аппарата коленного сустава, встречающееся в рентгенологической и ортопедической практике.

Эпидемиология

Передняя крестообразная связка (ПКС) — наиболее часто повреждаемая связка коленного сустава, особенно у спортсменов, занимающихся видами спорта, включающими резкие ускорения, остановки и повороты (например, футбол, баскетбол, теннис, нетбол и горные лыжи).

Клиническая картина

Пациенты обычно обращаются с симптомами нестабильности коленного сустава, как правило, после острой травмы. Характерны следующие симптомы и признаки:

• ощущение щелчка в момент травмы с последующим развитием отёка

• первоначальная невозможность опираться на ногу, которая быстро проходит

Для клинического подтверждения диагноза используется комбинация тестов Лахмана, pivot shift и переднего выдвижного ящика.

Патология

Классическим механизмом является «pivot-shift», при котором нагруженный коленный сустав слегка согнут и ротирован кнутри при вальгусной нагрузке.

Ассоциированные состояния

• несчастливая триада О'Донохью

• перелом Сегонда

• повреждение заднемедиального угла коленного сустава

• менискокапсулярный отрыв

Рентгенологические признаки

Рентгенография

• симптом глубокой латеральной борозды: углубление латерального мыщелка бедренной кости, представляющее собой импрессионный перелом

• симптом передней транслокации большеберцовой кости

• перелом Сегонда 

• дугообразный перелом

• может визуализироваться отрыв места прикрепления к большеберцовой кости

• выпот в полости сустава

КТ

КТ-артрография обладает высокой специфичностью и чувствительностью в выявлении разрыва передней крестообразной связки. КТ помогает охарактеризовать оторванный костный фрагмент при его наличии.

МРТ

При визуализации разрывов передней крестообразной связки признаки разделяют на первичные (прямые) и вторичные (косвенные).

Первичные признаки относятся непосредственно к самой связке. Вторичные признаки тесно связаны с повреждением передней крестообразной связки.

Первичные признаки

\n

• утолщение (отёк)

\n

• повышение интенсивности сигнала на T2 или PD с жироподавлением

\n

• нарушение целостности волокон

\n
• \n

  патологическая ориентация передней крестообразной связки относительно межмыщелковой линии (линии Блуменсаата)

  \n
  \n

  • волокна ПКС субъективно ориентированы более полого, чем касательная линия к своду межмыщелковой ямки (линия Блуменсаата)

  \n

  • угол ПКС (угол между межмыщелковой линией и ПКС) >15° с вершиной угла, направленной кпереди, что свидетельствует о более пологом расположении ПКС — признак разрыва и спадения связки

  \n
  \n

• симптом «пустой вырезки»: жидкостной сигнал в области прикрепления к бедренной кости в межмыщелковой вырезке, свидетельствующий об отрыве от бедренной кости.

Разрывы ПКС обычно происходят в средней части связки и проявляются нарушением её непрерывности или деформацией контура. МР-сигнал от ПКС на T2 может быть гиперинтенсивным. Если угол связки остаётся в пределах нормы при наличии гиперинтенсивного сигнала, частичный разрыв более вероятен, чем полный.

Разрыв ПКС может вовлекать только один пучок. В небольшом пилотном исследовании были описаны два визуализационных признака изолированного разрыва заднелатерального пучка:

• симптом «щели» (gap sign): жидкостной сигнал и/или дефект (щель) между медиальной поверхностью латерального мыщелка бедренной кости и латеральной поверхностью средней трети ПКС; может определяться на аксиальных или корональных МРТ-изображениях

• симптом «следа» (footprint sign): неполное покрытие латерального края межмыщелкового возвышения большеберцовой кости дистальным местом прикрепления ПКС, определяется только на корональных МРТ-изображениях

Вторичные признаки

• ушиб кости (контузия) в латеральном мыщелке бедренной кости и заднелатеральных отделах плато большеберцовой кости

• переднее смещение большеберцовой кости >7 мм, также известное как симптом передней транслокации большеберцовой кости или симптом переднего выдвижного ящика

• непокрытый задний рог латерального мениска: смещение кзади >3,5 мм

• перелом Сегонда (встречается примерно в 2,5% случаев разрывов ПКС) и, в меньшей степени, симптом дугообразного комплекса

• изгиб ЗКС: уменьшение угла ЗКС <105-107° или коэффициента изгиба >0,39

• положительный симптом линии ЗКС

• повреждение медиальной или латеральной коллатеральной связки

• симптом латеральной коллатеральной связки на корональных срезах

• латеральная борозда бедренной кости глубиной более 2 мм

Лечение и прогноз

Реконструкция передней крестообразной связки направлена на устранение нестабильности сустава и предотвращение (дальнейшего) повреждения менисков и/или хряща. Примерно у 10% (диапазон 2–100%) пациентов после реконструкции ПКС развивается посттравматический остеоартрит, причем показатели выше у пациентов с сопутствующими повреждениями менисков, хряща и/или других связок, а также после частичной менискэктомии.

Видео

Дифференциальный диагноз

• отрывной перелом передней крестообразной связки

См. также

• оценка реконструкции ПКС 

• Острые и хронические разрывы ПКС

• хроническая несостоятельность ПКС

• RAMP-повреждение

• разрыв связки Врисберга (Wrisberg rip)