Разрыв мениска

Разрывы менисков — это повреждение волокнисто-хрящевых менисков коленного сустава. Выделяют несколько типов разрывов, которые могут возникать остро или иметь хроническое течение. Разрывы менисков лучше всего оценивать с помощью МРТ.

Патология

Острые разрывы менисков возникают после ротационной травмы коленного сустава, тогда как хронические дегенеративные разрывы менисков часто наблюдаются у пожилых людей после минимальной ротационной травмы или нагрузки на коленный сустав. 

У пожилых людей связанные с износом изменения приводят к фрагментации мениска и возникновению различных разрывов (обычно локализующихся в заднем роге медиального мениска). 

Типы

Существуют различные типы разрывов менисков, описывающие морфологию повреждения. Определение и точное описание типа разрыва мениска помогает хирургу в информировании пациента и планировании оперативного вмешательства. К типам разрывов менисков относятся:

• базовые разрывы

  • продольно ориентированные разрывы

    • горизонтальный разрыв (расслаивающий разрыв)

      • параллелен плато большеберцовой кости с вовлечением одной из суставных поверхностей или свободного края

      • разделяет мениск на верхнюю и нижнюю части

    • вертикальный разрыв

      • перпендикулярен плато большеберцовой кости и параллелен длинной оси мениска

      • разделяет мениск на медиальную и латеральную части

      • разрыв Врисберга — специфический подтип разрыва латерального мениска

      • рамп-повреждение — специфический подтип разрыва медиального мениска

  • радиальный разрыв: перпендикулярен как плато большеберцовой кости, так и длинной оси мениска

• разрыв корня: как правило, радиальный разрыв в области корня мениска

Рентгенологические признаки

Обзорная рентгенография

На обзорных рентгенограммах разрывы менисков не видны. В редких случаях могут определяться вторичные признаки, такие как отёк мягких тканей рядом с мениском при наличии кисты мениска . Только при сочетании с более сложными повреждениями рентгенография может указывать на разрыв мениска, например, симптом дугообразного комплекса, обратный перелом Сегонда, перелом плато большеберцовой кости.

МРТ

Обладая чувствительностью ~95% и специфичностью 81% для разрывов медиального мениска и чувствительностью ~85% и специфичностью 93% для разрывов латерального мениска, МРТ является методом выбора при подозрении на разрыв мениска, при этом наиболее чувствительными являются сагиттальные изображения.

Выделяют три основных МРТ-характеристики/критерия разрывов менисков:

• высокий внутрименисковый сигнал, распространяющийся как минимум на одну суставную поверхность, который должен определяться как минимум на двух срезах: правило двух срезов (срезы не обязательно должны быть смежными, например, сагиттальный и корональный срезы)

• нарушение нормальной морфологии мениска при отсутствии предшествующих операций

Каждый тип разрыва мениска имеет свои особенности на МРТ, но в большинстве случаев выявляется следующее:

• T1: может визуализироваться гиперинтенсивная линия в мениске, однако на этой последовательности трудно дифференцировать дегенеративные изменения и разрыв мениска; в случае разрыва по типу «ручки лейки» иногда может определяться пустая бороздка

• T2: гиперинтенсивная линия в мениске, указывающая на наличие синовиальной жидкости в толще мениска

  • высокий сигнал на T2 в толще мениска без распространения на суставную поверхность не обязательно свидетельствует о разрыве и может быть:

    • у взрослых: следствием дегенерации

    • у детей: проявлением выраженной васкуляризации мениска

См. МРТ-классификация изменений интенсивности сигнала от мениска.

К сопутствующим признакам, указывающим на разрыв мениска, относятся:

• субхондральный отёк большеберцовой кости

• параменисковая киста

• экструзия мениска

Существует несколько симптомов, связанных с разрывами менисков:

• симптом отсутствия «галстука-бабочки»

• симптом усечённого треугольника

• симптом двойной задней крестообразной связки

• симптом двойной передней крестообразной связки

• симптом смещающейся расщелины

• симптом фрагмента в межмыщелковой вырезке

• симптом вывернутого мениска

• симптом «мениска-призрака»

• повреждение Джека и Джилл

• симптом «четырех связок» (quadruple sign)

Лечение и прогноз

В большинстве случаев выполняется лечебная артроскопия. В зависимости от степени и типа разрыва мениска может проводиться менископексия, тотальная или частичная менискэктомия.

Практические аспекты

Существует множество диагностических ошибок (ловушек), о которых следует помнить ^ref:

• косая связка: с компонентом смещения в межмыщелковую ямку по типу «ручки лейки»

• поперечная связка

• менискофеморальная связка

• мениско-капсулярное фиброзно-жировое соединение

• предшествующее хирургическое вмешательство

• жидкость в нормальных центральных заворотах коленного сустава

• жидкость в подколенном углублении (hiatus popliteus)

• слизистая связка (ligamentum mucosum)

• хондрокальциноз: может повышать интенсивность сигнала на МРТ

• высокий сигнал от мениска может быть вариантом нормы у подростков и лиц молодого возраста ^ref

Дифференциальный диагноз  

Дифференциальный диагноз может варьировать в зависимости от типа разрыва, но в целом следует учитывать:

• дегенерация мениска (может сочетаться с разрывом)

• ушиб мениска

• дискоидный мениск

• волнообразная деформация мениска (менисковая «оборка») (редко)

• кольцевидный мениск (редко)

• оссификат мениска (редко)