Опухоль Вильмса

Опухоль Вильмса, также известная как нефробластома, представляет собой злокачественную опухоль почек у детей.

Эпидемиология

Опухоль Вильмса — наиболее распространенное объемное образование почек у детей, на долю которого приходится более 85% случаев и 7% всех злокачественных новообразований детского возраста. Обычно она возникает в раннем детском возрасте (1–11 лет) с пиком заболеваемости между 3 и 4 годами. Около 80% этих опухолей выявляются в возрасте до 5 лет. При наличии синдромальной патологии (см. ниже) они развиваются еще раньше — обычно в возрасте от 2 до 24 месяцев.

Половой предрасположенности не отмечено, однако у девочек клиническая картина может проявляться несколько позже. Подавляющее большинство опухолей односторонние, и менее чем в 5% случаев наблюдается двустороннее поражение.

Факторы риска

• нефробластоматоз

Клиническая картина

Клиническая картина обычно проявляется безболезненным объёмным образованием в верхнем квадранте живота. Гематурия наблюдается примерно в 20% случаев, а боль встречается редко. При обследовании артериальная гипертензия вследствие избыточной продукции ренина выявляется у не более чем 25% пациентов, а приобретенная болезнь Виллебранда встречается в 8% случаев. 

Патология

Опухоль обычно развивается из мезодермальных предшественников почечной паренхимы (метанефроса). Все чаще выявляется роль генных локусов на хромосоме 11 (WT1: 11p13 и WT2: 11p15), а также WTX на X-хромосоме, β-катенина на хромосоме 3 или TP53 на хромосоме 17.

При макроскопическом исследовании эти опухоли обычно четко отграничены или имеют крупнодольчатое строение. Кровоизлияние и центральный некроз являются частыми признаками.

Ассоциированные состояния

Хотя большинство случаев являются спорадическими и только 2% случаев — семейными, известен ряд ассоциированных состояний:

• синдромы гиперроста (ген WT2)

  • Синдром Беквита — Видемана

  • синдром Перлмана

  • синдром Симпсона — Голаби — Бемеля

  • синдром Сотоса

• синдромы без избыточного роста (ген WT1)

  • WAGR-синдром (опухоль Вильмса, аниридия, аномалии мочеполовой системы, задержка развития)

  • синдром Дени — Драша

  • синдром Фрейзера

  • синдром Блума 

• изолированные аномалии:

  • крипторхизм: 3%

  • гемигипертрофия: 3%

  • гипоспадия: 2%

  • спорадическая аниридия

  • сращение почек 

Рентгенологические признаки

Опухоли Вильмса обычно представляют собой крупные гетерогенные солидные объёмные образования, смещающие прилежащие структуры. В редких случаях они могут быть преимущественно кистозными.

Метастазы чаще всего поражают легкие (85%), печень и регионарные лимфатические узлы. Как и при почечно-клеточном раке, опухолевый тромбоз почечной вены, НПВ и правого предсердия также характерен для распространенного процесса. См. также: стадирование опухоли Вильмса.

Обзорная рентгенография

Рентгенография брюшной полости обычно выявляет крупное мягкотканное затемнение, смещающее кишечник. Это имеет значение только при случайном обнаружении, так как рентгенограмма никогда не должна использоваться для оценки объёмного образования брюшной полости. Единственным исключением являются условия ограниченных ресурсов, где рентгенография брюшной полости является единственным доступным методом визуализации.

Ультразвуковое исследование

УЗИ является крайне полезным методом исследования и практически в любой ситуации служит первичным методом выбора. Оно помогает локализовать объёмное образование в почке, а также дифференцировать его от других причин объёмных образований почек (например, гидронефроза). Хотя многие признаки, выявляемые на КТ/МРТ, могут быть также обнаружены и при УЗИ, томографические методы необходимы для адекватного стадирования заболевания и включены в протоколы стадирования опухоли Вильмса в Северной Америке и Европе.

При УЗИ опухоль Вильмса визуализируется как солидное объёмное образование с чёткими контурами, которое может сопровождаться сосудистой инвазией. Кистозные участки или зоны некроза могут быть анэхогенными и гипоэхогенными соответственно, тогда как кровоизлияние, жир и кальцинация выглядят гиперэхогенными.

Для исследования почечной вены и НПВ с целью оценки наличия опухолевого тромба может применяться допплеровское исследование.

КТ

Многофазная КТ органов брюшной полости и малого таза не имеет преимуществ при оценке опухолей почек у детей. Для характеристики опухоли Вильмса достаточно выполнения КТ в портально-венозную фазу.

Опухоли Вильмса представляют собой гетерогенные объёмные образования мягкотканной плотности с нечастыми зонами кальцинации (~15%) и участками жировой плотности. Накопление контраста также неравномерное (пятнистое) и позволяет лучше оценить взаимоотношение объёмного образования с почкой. В 10-20% случаев на момент установления диагноза имеются метастазы в лёгкие.

МРТ

При наличии возможности проведения МРТ является методом выбора для стадирования, так как не связана с ионизирующим излучением. При оптимизированных протоколах она также является наиболее точным методом оценки вовлечения НПВ. Данные опухоли выглядят гетерогенными на всех последовательностях и часто содержат продукты распада крови.

• T1: гипоинтенсивный сигнал

• T1 C+ (Gd): гетерогенное накопление контраста

• T2: гиперинтенсивный сигнал

Радионуклидная диагностика

Сцинтиграфия костей скелета рутинно не выполняется, поскольку метастазирование опухоли в кости происходит очень поздно. ПЭТ-КТ с 18F-ФДГ всё чаще применяется для разрешения сложных диагностических ситуаций и дифференциальной диагностики рубцовой ткани и резидуальной активной опухоли.

Лечение и прогноз

При односторонней опухоли Вильмса лечение обычно включает комбинацию нефрэктомии и химиотерапии. В некоторых случаях химиотерапия может проводиться перед операцией для снижения стадии опухоли. Это особенно важно при двустороннем поражении.

Лучевая терапия имеет ограниченное применение, но может использоваться в случаях распространения процесса по брюшине или неполной резекции.

В настоящее время излечение возможно примерно в 90% случаев. Рецидивы могут возникать как в ложе опухоли, так и отдаленно — в легких или печени.

История и этимология

Это заболевание было подробно описано Max Wilms в 1899 году, хотя более ранние описания были опубликованы Osler в 1880 году и Birch-Hirschfeld в 1898 году.

• Max Wilms (1867-1918), хирург; Гейдельберг, Германия

• Felix Victor Birch-Hirschfeld (1842-1899), врач; Лейпциг, Германия

• William Osler (1849-1919), врач; Монреаль, Канада

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз по данным визуализации включает:

• нейробластома: см. нейробластома в сравнении с опухолью Вильмса

• кистозная частично дифференцированная нефробластома и педиатрическая кистозная нефрома: картина идентична опухоли Вильмса с выраженным кистозным компонентом

• светлоклеточная саркома: как правило, неотличима по данным визуализации, но может проявляться ранними метастазами в кости, что нехарактерно для опухоли Вильмса

• рабдоидная опухоль почки: как правило, неотличима от опухоли Вильмса при визуализации, однако ассоциирована с опухолями головного мозга, особенно в задней черепной ямке

См. также

• Классификация опухолей почки Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)