Церебральное микрокровоизлияние

Церебральные микрокровоизлияния (CMBs), также известные как церебральные микрогеморрагии (CMHs), представляют собой небольшие очаговые внутримозговые кровоизлияния, видимые только на последовательностях МРТ, чувствительных к магнитной восприимчивости.

Терминология

Стандарты описания сосудистых изменений при нейровизуализации 2 (STRIVE-2) рекомендуют использовать термин «микрокровоизлияние» (microbleed) вместо «микрогеморрагия» (microhemorrhage).

Эпидемиология

Эпидемиология существенно варьирует в зависимости от этиологии. В общей популяции частота встречаемости увеличивается с возрастом, предположительно вследствие церебральной микроангиопатии. Этот показатель ещё выше у пациентов с нейрокогнитивными нарушениями, такими как умеренные когнитивные расстройства, болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция, или у лиц, перенёсших инсульт.

Клиническая картина

Поскольку церебральные микрокровоизлияния имеют множество причин, их клиническая картина зависит от контекста. У пациентов, у которых причиной является болезнь мелких сосудов головного мозга, показано, что они повышают риск когнитивных нарушений и инсульта.

Патология

Патогенез церебральных микрокровоизлияний зависит от основной причины.

Этиология

Частые причины

• болезни мелких сосудов головного мозга

  • церебральная амилоидная ангиопатия

    • обычно поражает кортико-субкортикальную границу; как правило, не затрагивает базальные ганглии

  • хроническая гипертензивная энцефалопатия

    • обычно поражает базальные ядра, таламусы, ствол мозга, мозжечок и лучистый венец

• прочее

  • искусственное кровообращение при операциях на сердце

  • кавернозные мальформации

    • особенно мальформации IV типа по классификации Забрамски

    • причины включают синдром множественных (семейных) кавернозных мальформаций и состояние после лучевой терапии головного мозга

  • диффузное аксональное повреждение (DAI) или диффузное сосудистое повреждение (DVI) и другие травмы

    • обычно поражает границу серого и белого вещества, валик мозолистого тела и дорсолатеральные отделы ствола головного мозга

Менее частые/редкие

• болезни мелких сосудов головного мозга и другие сосудистые причины

  • амилоид-ассоциированные изменения на томограммах (ARIA-H)

  • атаксия-телеангиэктазия

  • катепсин А-ассоциированная артериопатия с инсультами и лейкоэнцефалопатией (CARASAL)

  • церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией (CADASIL)

  • церебральная аутосомно-рецессивная артериопатия с подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией (CARASIL)

  • синдром церебральной гиперперфузии

  • COL4A1-ассоциированная болезнь мелких сосудов головного мозга

  • болезнь Фабри

  • церебральная микроангиопатия, ассоциированная с гетерозиготной мутацией HTRA1

  • болезнь моямоя и синдром моямоя

  • NIT1-ассоциированная микроангиопатия

  • понтинная аутосомно-доминантная микроангиопатия с лейкоэнцефалопатией (PADMAL)

  • синдром задней обратимой энцефалопатии (PRES)

  • радиационно-индуцированная церебральная васкулопатия

  • ретинальная васкулопатия с церебральной лейкоэнцефалопатией и системными проявлениями (RVCL-S)

  • синдром Снеддона

  • тромботические микроангиопатии, например, гемолитико-уремический синдром (ГУС) и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП)

    • могут приводить к симптому «протравливания» (susceptibility etching sign) в виде множественных патологических точечных очагов магнитной восприимчивости на кортико-субкортикальной границе

• воспалительные

  • острый геморрагический лейкоэнцефалит (AHLE)

  • церебральный васкулит, первичный или вторичный

  • синдром нейротоксичности, ассоциированный с иммунными эффекторными клетками (ICANS)

  • внутричерепная инфекция, например церебральная малярия, микотическая аневризма, энцефалит Денге, ВПГ-энцефалит 

  • нейро-Бехчет

  • нейросаркоидоз 

  • псевдотуморозная демиелинизация

• внутричерепная эмболия

  • жировая эмболия

    • обычно вследствие переломов длинных трубчатых костей

    • может вызывать паттерн микрокровоизлияний по типу грецкого ореха

  • воздушная эмболия

    • множество причин, включая: установку внутривенного катетера, декомпрессионную болезнь, экстракорпоральную мембранную оксигенацию, проглатывание перекиси водорода и др.

  • септическая эмболия

    • обычно вследствие инфекционного эндокардита

• злокачественные новообразования

  • геморрагические микрометастазы

    • особенно меланома или почечно-клеточный рак

  • интраваскулярная лимфома

• другие причины

  • дефицит 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы

  • острая печёночная энцефалопатия

  • гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (HLH)

  • гипоксия и/или тяжёлое/критическое состояние, например острый респираторный дистресс-синдром, высотный отёк головного мозга, COVID-19

  • синдром недержания пигмента (incontinentia pigmenti)

  • линейная склеродермия

  • болезнь Помпе с поздним началом

  • прогрессирующая гемиатрофия лица (синдром Парри — Ромберга)

Рентгенологические признаки

МРТ

Церебральные микрокровоизлияния визуализируются только на МРТ и определяются исключительно на чувствительных к магнитной восприимчивости T2* последовательностях, таких как градиентное эхо (GRE) и изображения, взвешенные по магнитной восприимчивости (SWI).

Согласно критериям STRIVE-2 (Standards for Reporting Vascular Changes on Neuroimaging 2), церебральные микрокровоизлияния определяются как четко различимые округлые или овальные точечные участки выпадения сигнала (гипоинтенсивные) размером 2–10 мм с blooming-артефактом, расположенные в паренхиме головного мозга. Этот blooming-артефакт существенно завышает истинные размеры данных очагов, поэтому они не видны на других последовательностях МРТ и на КТ.

Лечение и прогноз

Тактика ведения зависит от первопричины. В целом церебральные микрокровоизлияния ассоциированы с риском развития инсульта (как ишемического, так и геморрагического) и общей смертностью.

Дифференциальный диагноз

• феномен потери сигнала от кровотока в венах

• внутричерепная кальцинация

• внутричерепное отложение железа

• точечные участки выпадения сигнала при хроническом лимфоцитарном воспалении с периваскулярным накоплением контраста в области моста, чувствительном к стероидной терапии (CLIPPERS)

• пневмоцефалия

• металлические эмболы, например от искусственного клапана сердца

• остатки контрастного вещества на основе иофендилата (Myodil или Pantopaque)