Экстракорпоральная мембранная оксигенация

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) используется как модифицированная методика легочного или сердечно-легочного обхода у пациентов с тяжелой сердечной и/или дыхательной недостаточностью, рефрактерной к традиционной респираторной поддержке и медикаментозной терапии. Существует два основных доступа для канюляции при экстракорпоральном жизнеобеспечении (ECLS): веноартериальная (ВА) ЭКМО и веновенозная (ВВ) ЭКМО, которые могут выполняться путем хирургического выделения сосуда или чрескожного введения.

Терминология

К основным компонентам контура ЭКМО относятся:

• канюли

  • традиционно устанавливаются две канюли — для забора (дренирования) и возврата крови соответственно

  • дренажные канюли обычно имеют больший диаметр (23–31 F) по сравнению с канюлями возврата (15–19 F); точный диаметр зависит от множества факторов, включая целевой сосуд и доступ

• мембранный оксигенатор / теплообменник

• насос для крови

  • роликовые насосы

  • центробежные насосы

• соединительные трубки (магистрали)

Режимы ЭКМО

Вено-артериальная (ВА) ЭКМО

ВА ЭКМО применяется у пациентов, нуждающихся в кардиальной и респираторной поддержке.

Забор крови осуществляется из правого предсердия через бедренную канюлю или канюлю во внутренней яремной вене. У пациентов с открытой грудной клеткой забор крови может производиться непосредственно из правого предсердия. Кровь активно прокачивается через мембранный оксигенатор, где происходит удаление углекислого газа и насыщение кислородом. Затем оксигенированная кровь активно нагнетается в центральное артериальное русло через канюлю, установленную в бедренную или подключичную артерию, либо непосредственно в аорту у пациентов с открытой грудной клеткой.

ВА ЭКМО может обеспечивать полную кардиопульмональную поддержку с высокой скоростью объемного кровотока до 6-7 л/мин.

Вено-венозная (ВВ) ЭКМО

ВВ ЭКМО применяется у пациентов, нуждающихся только в респираторной поддержке при адекватной функции сердца.

Забор крови осуществляется из верхней полой вены через канюлю во внутренней яремной вене или из нижней полой вены через канюлю в бедренной вене. Кровь проходит через оксигенатор и нагнетается обратно в венозную систему через бедренную венозную канюлю. Для забора и возврата венозной крови также может использоваться двухпросветная канюля, установленная во внутреннюю яремную вену.

ВВ-ЭКМО может обеспечивать полную или частичную экстракорпоральную поддержку функции легких со скоростью кровотока до 6 л/мин.

Другие режимы ЭКМО

По определенным показаниям могут применяться различные другие режимы, требующие иного расположения канюль, в том числе:

• двухканюльные конфигурации

  • VPa: дренирующая канюля в правом предсердии и канюля возврата в легочной артерии, используется при правожелудочковой недостаточности

• трехканюльные конфигурации

  • VVA: дренирующие канюли в ВПВ (или ПП) и НПВ и возвращающая канюля в ОПА; применяется при правожелудочковой недостаточности, недостаточной разгрузке или перерастяжении ЛЖ на фоне VA-ECMO

  • VAV: дренирующая канюля в НПВ и возвращающие канюли в ОПА и ВПВ; применяется при правожелудочковой недостаточности, дыхательной недостаточности на фоне VA-ECMO или кардиогенном шоке на фоне VV-ECMO

  • VAPa: дренирующая канюля в правом предсердии и возвращающие канюли в ОПА и лёгочной артерии; применяется при тяжёлой правожелудочковой недостаточности на фоне VAV-ECMO или тяжёлой дыхательной и правожелудочковой недостаточности на фоне VA-ECMO

Данные лучевых методов исследования

Чреспищеводная эхокардиография

ЧПЭхоКГ используется для контроля установки канюли при вено-венозной ЭКМО. Наиболее часто она применяется при установке бикавальной двухпросветной канюли, которая обычно вводится чрескожно в правую внутреннюю яремную вену. Эта одиночная канюля имеет отверстия, позволяющие одновременно осуществлять забор деоксигенированной крови из НПВ и ВПВ, а также возвратный просвет, который должен быть ориентирован таким образом, чтобы поток крови направлялся через трикуспидальный клапан в правый желудочек.

• среднепищеводная бикавальная позиция

  • с использованием методики Сельдингера проводник проводится из правой внутренней яремной вены по направлению к нижней полой вене

  • бикавальная позиция позволяет визуализировать проводник по мере его прохождения из ВПВ в НПВ через правое предсердие в дальнем ультразвуковом поле, что исключает случайное попадание в желудочек

    • непреднамеренное проведение проводника в правый желудочек может привести к таким осложнениям, как:

      • разрыв свободной стенки желудочка

      • тампонада сердца 

• модифицированная трансгастральная позиция

  • датчик можно продвинуть глубже для визуализации кончика проводника, заканчивающегося в НПВ ниже печёночных вен

• модифицированная среднепищеводная бикавальная позиция

  • после проведения катетера датчик можно подтянуть, а для оценки правильности ориентации возвратного порта канюли ЭКМО можно использовать цветовое допплеровское картирование в области её бокового отверстия

  • на правильное положение указывает струя с эффектом элайзинга в режиме цветового картирования, направленная к трехстворчатому клапану от катетера, расположенного в правом предсердии

    • трансторакальный субкостальный доступ может дополнить эту оценку, демонстрируя нормальный антеградный кровоток при допплерографии печеночных вен

КТ

КТ с контрастным усилением у пациентов на ЭКМО сопряжена с уникальными техническими и диагностическими трудностями. Ряд этих аспектов рассмотрен здесь.

Осложнения

• внутричерепное кровоизлияние вследствие антикоагулянтной терапии

• смещение компонентов системы поддержки

• скопления газа

• плевральный выпот

• легочное кровоизлияние

• кровоизлияние в надпочечник

• внутрибрюшинное кровоизлияние

• инфаркт печени