Кровоизлияние в надпочечник

Кровоизлияние в надпочечник может возникать вследствие различных травматических и нетравматических причин. При одностороннем поражении оно часто протекает бессимптомно. Напротив, двустороннее кровоизлияние в надпочечники может приводить к катастрофической надпочечниковой недостаточности.

Клиническая картина

Клинические признаки кровоизлияния в надпочечник крайне неспецифичны, однако могут включать боль в животе и вторичные признаки значительной кровопотери, такие как артериальная гипотензия или тахикардия.

Подавляющее большинство пациентов с односторонним кровоизлиянием в надпочечник не имеют клинически явных признаков надпочечниковой недостаточности, и диагноз обычно устанавливается случайно при проведении лучевого исследования по другому поводу.

Двустороннее кровоизлияние часто приводит к развитию надпочечникового криза с комой и летальным исходом, если своевременно не начата заместительная гормональная терапия глюкокортикоидами. Несмотря на лечение, общая летальность составляет около 15% и достигает примерно 50% при развитии на фоне сепсиса.

Патология

Кровоизлияние в надпочечники может быть как односторонним, так и двусторонним. Травма надпочечника является частой причиной одностороннего кровоизлияния. С другой стороны, двустороннее кровоизлияние в надпочечники редко бывает обусловлено травмой и чаще связано со спазмом или тромбозом надпочечниковой вены. К предрасполагающим факторам риска относятся:

• сепсис, особенно менингококкемия (также известный как синдром Уотерхауса — Фридериксена)

• диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС)

• первичный антифосфолипидный синдром

• гепарин-индуцированная тромбоцитопения

• применение стероидов

• антикоагулянтная терапия

• тромбоз вен надпочечников

• кровоизлияние в надпочечник, ассоциированное с COVID-19 (в том числе у пациентов в критическом состоянии и находящихся на ЭКМО)

• у новорожденных (родовая травма, сепсис, гипоксия, надпочечниковая недостаточность, геморрагические нарушения и диабет у матери)

• фоновая опухоль надпочечника (например, феохромоцитома, адренокортикальный рак, метастаз), поэтому при подозрении на патологию важно контрольное визуализационное наблюдение для исключения фонового объёмного образования

Гематома надпочечника может выявляться после недавней ипсилатеральной нефрэктомии примерно в 5% случаев.

Рентгенологические признаки

УЗИ

Характер эхогенности гематомы надпочечника зависит от её давности:

• гематома на ранней стадии выглядит солидной с диффузной или неоднородной эхогенностью

• по мере разжижения объёмное образование демонстрирует смешанную эхогенность с центральным гипоэхогенным участком и со временем становится полностью анэхогенным и кистоподобным

• кальцинация в стенках гематомы может определяться уже через 1–2 недели от начала и постепенно уплотняться по мере рассасывания крови

Цветовое и энергетическое допплеровское картирование подтверждают, что объёмное образование аваскулярно.

КТ

Гематомы надпочечников обычно имеют округлую или овальную форму, часто с окружающей тяжистостью перинадпочечниковой клетчатки.

Показатели ослабления гематомы надпочечника зависят от ее давности:

• острые и подострые гематомы содержат участки высокого ослабления, показатели которых обычно составляют от 50 до 90 HU

• со временем гематомы надпочечников уменьшаются в размерах и по показателям ослабления, и в большинстве случаев полностью рассасываются

• организовавшаяся хроническая гематома надпочечника выглядит как объёмное образование со сниженным ослаблением в центре, с кальцинациями или без них (также известная как псевдокиста надпочечника)

• гематомы надпочечников могут кальцинироваться через один год

Примечательно, что венозное полнокровие надпочечников, описываемое как утолщение надпочечника и тяжистость перинадпочечниковой клетчатки, по имеющимся данным, может предшествовать кровоизлиянию в надпочечник, хотя для более точного понимания этого процесса требуются дальнейшие исследования.

МРТ

• найострейшая стадия (первые часы): сигнал может быть изоинтенсивным/гипоинтенсивным на T1-взвешенных изображениях и гиперинтенсивным на T2-взвешенных изображениях за счет оксигемоглобина

• острая стадия (<7 дней от начала): гематома обычно выглядит изоинтенсивной или слабо гипоинтенсивной на T1-взвешенных изображениях и выраженно гипоинтенсивной на T2-взвешенных изображениях

• подострая стадия (от 7 дней до 7 недель от начала): гематома выглядит гиперинтенсивной на T1- и T2-взвешенных изображениях

• хроническая стадия (обычно >7 недель от начала): на T1- и T2-взвешенных изображениях определяется гипоинтенсивный ободок, что связано с отложением гемосидерина и наличием фиброзной капсулы

Дифференциальный диагноз

• у новорождённых 

  • нейробластома

    • метастазы в печень

    • васкуляризация

  • врождённая гиперплазия коры надпочечников

    • двустороннее поражение

    • железы увеличены и имеют церебриформные (мозговидные) контуры

• у взрослых 

  • при наличии лишь ограниченного объёма томограмм верхнего этажа брюшной полости может быть затруднительно отличить гематому с краевой кальцинацией от аневризмы селезёночной артерии

См. также

• травма надпочечников

• надпочечники

• очаговые образования надпочечников

• кальцинация надпочечников

• аденома надпочечника

• рак надпочечника

• Синдром Кушинга

• кровоизлияние в надпочечник плода

• двустороннее увеличение надпочечников