Радиопедия
Меню

Аденома надпочечника

Синонимы: Аденомы надпочечников, Аденомы надпочечника

Jeremy Jones

Мочеполовая система

Аденомы надпочечников — наиболее частые очаги надпочечников, которые часто выявляются случайно при визуализации органов брюшной полости по другим показаниям. Во всех случаях, но особенно при наличии подтвержденного текущего или перенесенного злокачественного новообразования, аденомы надпочечников необходимо дифференцировать с метастазами в надпочечники или другими злокачественными опухолями надпочечников.

Термин «случайно выявленный очаг/узел надпочечника», также в обиходе называемый (надпочечниковой) инсиденталомой, иногда используется как синоним аденомы надпочечника, хотя в действительности случайно выявленный очаг надпочечника включает любые патологические процессы (в том числе злокачественные). В связи с этим использования данного термина следует избегать во избежание путаницы.

Аденомы надпочечников встречаются практически во всех возрастных группах, однако их частота увеличивается с возрастом.

Большинство (~95%) аденом надпочечников являются нефункционирующими и протекают бессимптомно. При случайном обнаружении см. руководство Тактика ведения случайно выявленных объёмных образований надпочечников: экспертный документ Американского колледжа радиологии.

У пациентов с гиперфункционирующими аденомами надпочечников клиническая картина обусловлена избыточной секрецией гормонов. Наиболее частыми патологическими состояниями, вызываемыми функционирующими аденомами, являются синдром Кушинга (вследствие избыточной продукции кортизола), синдром Конна (вследствие избыточной продукции альдостерона) или симптомы, связанные с гиперпродукцией половых гормонов.

Аденома коры надпочечника — это доброкачественная пролиферация богатых липидами светлых клеток в коре надпочечника с примесью эозинофильных клеток. Макроскопически они представляют собой узловые кортикальные объёмные образования, однородные и с чёткими контурами.

Аденомы могут быть гормонально активными или неактивными; наиболее часто секретируемыми гормонами являются кортизол и альдостерон. У пациентов могут наблюдаться клинические проявления первичного альдостеронизма и синдрома Кушинга.

  • МЭН 1 типа 

Визуализация играет ключевую роль в оценке огромного числа случайно выявленных очагов надпочечников, большинство из которых являются аденомами. Сопоставление с данными предыдущих исследований часто оказывается полезным, так как очаг, не изменившийся в течение нескольких лет, вряд ли является злокачественным.

Типичные аденомы:

  • малых размеров: 1-4 см

  • округлое или овальное, однородное с низкой плотностью и ровными контурами  

К атипичным признакам относятся:

  • кровоизлияние

  • кальцинация

  • некроз

  • отсутствие или малое количество жира

  • макроскопический жир: редко; наблюдается при липоматозной метаплазии

  • крупные размеры

    • если >4 см: в 70% случаев злокачественные (за исключением миелолипом надпочечников, которые легко распознаются по наличию жира, и феохромоцитом, которые обычно диагностируются биохимически)

    • если >6 см: в 85% случаев злокачественные

КТ часто является методом, позволяющим выявить объёмное образование надпочечника. К счастью, оценка плотности очага надпочечника обладает высокой чувствительностью и специфичностью, поскольку 70% аденом надпочечников содержат значительное количество внутриклеточного жира (богатая липидами аденома, LRA). Бедные липидами аденомы (LPA) диагностировать сложнее, так как их КТ-плотность повышается и приближается к плотности мягких тканей.

Для бедных липидами очагов степень вымывания контрастного вещества можно рассчитать с помощью КТ надпочечников. Для аденом обычно характерно быстрое вымывание контрастного вещества, тогда как из неаденоматозных поражений оно обычно вымывается медленнее. Существуют различные протоколы, и единого мнения о том, какой из них наилучший, нет. 5- или 10-минутный протокол может быть более удобен при высокой загрузке КТ-кабинета. Однако имеются данные о том, что 15-минутный отсроченный протокол обладает более высокой диагностической точностью.

  • бесконтрастное исследование

    • <0 HU: чувствительность составляет 47%, специфичность — 100%

    • <10 HU: чувствительность составляет 71%, специфичность — 98%

  • оценка вымывания контраста

    • через 15 минут после введения контрастного вещества

    • >60% абсолютное вымывание

    • >40% относительное вымывание

Важно отметить, что феохромоцитомы и гиперваскулярные метастазы могут демонстрировать аналогичные показатели вымывания, особенно при почечно-клеточном раке и гепатоцеллюлярной карциноме.

МРТ с использованием методики химического сдвига является наиболее надежной для диагностики, особенно если данные КТ сомнительны. Из-за высокой чувствительности МРТ с химическим сдвигом к минимальному количеству внутривоксельного (т. е. внутриклеточного) жира при МР-исследовании в большинстве аденом отмечается выпадение сигнала на противофазных изображениях, а снижение интенсивности сигнала более чем на 16,5% считается диагностическим критерием аденомы. Вместо численного измерения сигнала можно сравнить аденому в фазе и противофазе при одинаковом оконном преобразовании изображений; визуально заметная потеря сигнала свидетельствует об аденоме. Не следует использовать печень в качестве ориентира, так как интенсивность ее сигнала может меняться между синфазными и противофазными изображениями в зависимости от наличия гемохроматоза или стеатоза печени.

Поскольку МРТ обычно выполняется для уточнения характера неопределенных очагов надпочечников, выявленных на КТ, чувствительность и специфичность зависят от плотности на КТ. МРТ информативна при объёмных образованиях надпочечников с ослаблением <30 HU. Падение сигнала на изображениях в противофазе при:

  • 10–30 HU на КТ имеет чувствительность 89% и специфичность 100%

  • 10–20 HU на КТ имеет чувствительность 100% и специфичность 100%

Жиросодержащие метастазы (например, гепатоцеллюлярная карцинома, почечноклеточный рак) могут демонстрировать потерю сигнала, аналогичную аденомам. Злокачественные очаги надпочечников также демонстрируют ограничение диффузии.

Небольшие объёмные образования надпочечников с проявлениями избытка гормонов требуют резекции. Нефункционирующие узлы надпочечников >4 см и >20 HU следует рассматривать как показание к резекции.

Небольшие (1–4 см) однородные инцидентальные очаги надпочечников не обязательно требуют динамического визуализационного контроля, хотя существуют различные пороговые значения:

  • <10 HU: динамическое наблюдение не требуется

  • 10–20 HU: динамическое наблюдение не требуется либо требуется дополнительная/контрольная визуализация

  • >20 HU: бесконтрастная КТ через 6–12 месяцев или обсуждение на мультидисциплинарном консилиуме вопроса о дополнительной визуализации в сравнении с хирургическим вмешательством

Некоторые исследования показывают, что до 40% аденом могут увеличиваться в размерах, а в ~10% случаев наблюдается их спонтанный регресс.

Хирургическая резекция рекомендуется при увеличении очага в надпочечнике по максимальному диаметру на ≥5 мм и ≥20%; если же рост не достигает этого порога, рекомендуется продолжение динамического визуализационного контроля.

У пациентов с верифицированным вненадпочечниковым злокачественным новообразованием ~70% неопределенных узлов надпочечников оказываются злокачественными.

Следует учитывать другие очаги надпочечников, такие как:

  • при измерении ослабления зона интереса (ROI) должна охватывать две трети очага, исключая участки кальцинации и периферию очага во избежание эффекта частичного объёма

  • все случайно выявленные образования надпочечников требуют оценки гормонального статуса

  • тактика ведения при двусторонних случайно выявленных образованиях надпочечников соответствует таковой при одностороннем поражении

  • очаги со значениями ослабления >20-30 HU на бесконтрастной КТ вряд ли будут верифицированы как аденомы при МРТ с химическим сдвигом, и в таких случаях более информативна динамическая КТ с контрастированием

  • если в портально-венозную фазу показатель составляет >120 HU, значение вымывания не следует учитывать, поскольку очаг, вероятнее всего, представляет собой гиперваскулярный метастаз или феохромоцитому, а не беднолипидную аденому

  • следует помнить, что ГЦК и ПКР могут содержать внутриклеточный жир, в связи с чем их метастазы могут имитировать аденому 

Если какая-либо из этих ссылок не работает, а также при возникновении других проблем и вопросов, пожалуйста, свяжитесь с нами: [email protected].

Article courtesy of Jeremy Jones, Radiopaedia.org, rID: 862, CC BY-NC-SA

Клинические случаи