Диффузный стеатоз печени

Диффузный стеатоз печени, также известный как жировая дистрофия печени, является частой находкой при визуализации и может приводить к трудностям при оценке паренхимы печени, особенно в сочетании с очаговыми участками сохранной паренхимы.

Эпидемиология

Диффузный стеатоз печени встречается часто, поражая ~25% населения. 

Патология

Стеатоз печени обусловлен патологическим накоплением липидов, в частности триглицеридов, внутри гепатоцитов. Они выявляются как в виде мелких, так и крупных везикул. Макроскопически печень увеличена, желтого цвета и сальная на разрезе. Стеатоз может приводить к фиброзу и циррозу.

Этиология 

Диффузный стеатоз печени часто бывает идиопатическим. Однако он может быть ассоциирован со следующими факторами:

• употребление алкоголя

• стеатозная болезнь печени, ассоциированная с метаболической дисфункцией (MASLD), которая связана со следующими состояниями:

  • инсулинорезистентность/сахарный диабет

  • ожирение

  • дислипидемия

• прием экзогенных стероидов

• лекарственные препараты: амиодарон, метотрексат, химиотерапия (например, тамоксифен)

• полное парентеральное питание

• хронический гепатит

• беременность: острый жировой гепатоз беременных (AFLP)

• метаболические нарушения: гликогенозы, болезнь Вильсона

• радиационное воздействие

Рентгенологические признаки

Общие признаки включают:

• незначительную гепатомегалию примерно в 75% случаев 

• смещение показателей ослабления/сигнала печени в сторону характеристик жировой ткани 

• очаговые участки интактной паренхимы

  • «островки» нормальной ткани печени на фоне диффузного стеатоза 

  • вероятно, возникают вследствие регионарных различий перфузии  

  • важно: в отличие от внутрипеченочных объемных образований, участки интактной паренхимы не вызывают масс-эффекта и деформации сосудов 

  • см. также очаговый стеатоз печени

Обзорная рентгенография

Симптом рентгенопрозрачной печени: контуры мягких тканей печени визуализируются с трудом.

УЗИ

Стеатоз проявляется повышением эхогенности и ослаблением (затуханием) ультразвукового луча. Это приводит к:

• кора почки выглядит относительно гипоэхогенной по сравнению с паренхимой печени (в норме эхогенность печени и коры почки сопоставима)

  • повышение эхогенности по сравнению с селезёнкой при наличии паренхиматозного заболевания почек

• отсутствие нормальной эхогенности стенок воротной и печёночных вен

  • важно не оценивать сосуды, проходящие перпендикулярно ультразвуковому лучу, так как они дают прямое отражение и могут выглядеть эхогенными даже при стеатозе печени

• плохая визуализация глубоких отделов печени

• плохая визуализация диафрагмы

Соноэластография (например, FibroScan, эластография методом акустического радиационного импульса (ARFFI)) позволяет оценить степень сопутствующего фиброза путём измерения жёсткости ткани.

Градация

• см.: степени диффузного стеатоза печени

КТ

Диффузный стеатоз снижает ослабление печени.

При бесконтрастной КТ умеренный или выраженный стеатоз (доля жира не менее 30%) прогнозируется по следующим признакам:

• относительное снижение ослабления: ослабление печени как минимум на 10 HU меньше, чем у селезенки

• абсолютно низкое ослабление: ослабление печени менее 40 HU

Для описания степени стеатоза печени на основе ее плотности и визуализации печеночных сосудов (печеночных вен и воротной вены) была предложена субъективная система оценки. В этой системе 5-я степень соответствует ситуации, когда ослабление паренхимы печени ниже, чем неконтрастированных сосудов, что связано со стеатозом печени не менее 30%.

Для сравнения, КТ с контрастным усилением обладает низкой прогностической ценностью в отношении стеатоза из-за вариабельности как абсолютного, так и относительного накопления контраста печенью по сравнению с селезенкой в зависимости от протокола введения контрастного вещества, времени сканирования и индивидуальных факторов пациента, влияющих на циркуляцию контрастного вещества. Тем не менее, были предложены некоторые критерии диффузного стеатоза печени при КТ с контрастным усилением:

• разница ослабления между печенью и селезёнкой (печень минус селезёнка) с пороговыми значениями от менее чем -20 до менее чем -43 HU в портально-венозную фазу в зависимости от протокола введения

• очаговые участки отсутствия жировой инфильтрации (выглядящие как качественно гиперослабляющие зоны географической формы) вдоль ложа жёлчного пузыря или по периферии 4-го сегмента

МРТ

Для адекватной оценки требуются изображения в фазе (IP) и противофазе (OOP). Стеатоз печени характеризуется:

• T1: гиперинтенсивный

• T2: умеренно гиперинтенсивный

• IP/OOP-томография: выпадение сигнала на изображениях в противофазе (OOP)

На IP/OOP-изображениях потеря сигнала наблюдается при доле жира 10–15%, а максимальное снижение сигнала происходит при 50% жировой инфильтрации печени. В случаях, когда жировая инфильтрация составляет >50%, противофазная последовательность (out-of-phase) парадоксальным образом становится менее гипоинтенсивной, чем при 50%. Это происходит потому, что молекул воды относительно мало для взаимного гашения сигнала от жира. Артефакт химического сдвига на границе паренхимы и сосудов помогает распознать эту ситуацию. Отложение железа может маскировать стеатоз на IP/OOP-изображениях.

Другой метод количественной оценки степени стеатоза заключается в расчете относительных значений IP и OOP печени и селезенки по следующей формуле (процент потери интенсивности сигнала):

[(Liver IP / Spleen IP) - (Liver OOP / Spleen OOP) ] / [(Liver IP / Spleen IP)] x 100

Где:

• liver IP: значение интенсивности сигнала в ROI печени (в фазе)

• spleen IP: значение интенсивности сигнала в ROI селезенки (в фазе)

• liver OOP: значение интенсивности сигнала в ROI печени (в противофазе)

• spleen OOP: значение интенсивности сигнала в ROI селезёнки (в противофазе / out-of-phase)

Если PSIL >6%, можно установить диагноз стеатоза печени.

Другие применения МРТ:

• МР-спектроскопия: точная количественная неинвазивная оценка стеатоза печени

• МР-эластография: перспективный метод оценки сопутствующего фиброза печени

• Последовательность для количественной оценки Dixon

Радионуклидная диагностика

• Tc-99m серный коллоид

  • накопление снижено при стеатозе печени

  • снижение накопления в печени относительно селезёнки (инверсия нормального соотношения накопления печень:селезёнка)

  • участок очагового стеатоза может симулировать объёмное образование печени

• Xe-133: точная количественная неинвазивная оценка стеатоза печени

• ФДГ-ПЭТ: захват РФП в печени не изменяется при наличии стеатоза

Лечение и прогноз

Пока не развились фиброз печени и цирроз, жировые изменения обратимы при коррекции основного этиологического фактора, например, алкоголя, беременности, ожирения, диеты.

Практические аспекты

• существует вероятность пропустить стеатоз печени легкой степени при УЗИ при наличии сопутствующего хронического заболевания почек, которое повышает эхогенность почек; если есть подозрение, что у пациента может быть хроническая болезнь почек, может быть полезно сравнение левой почки с селезенкой

• более выраженная разница эхогенности между правой почкой и печенью, чем между левой почкой и селезенкой, указывает на стеатоз печени

• если ослабление печени на нативной КТ как минимум на 10 HU меньше, чем селезенки, устанавливается диагноз жирового гепатоза

• МРТ IP/OOP демонстрирует падение сигнала при фракции жира >10-15%

• процент потери интенсивности сигнала >10% высокоспецифичен для стеатоза.

Внешние ссылки

• Калькулятор печеночного стеатоза для КТ и МРТ с генератором отчетов — Rad At Hand

Если какая-либо из этих ссылок не работает или возникли другие вопросы и проблемы, пожалуйста, свяжитесь с [email protected].