Аневризма селезёночной артерии

Аневризмы селезеночной артерии являются наиболее частым типом аневризм висцеральных артерий, а также третьими по распространенности аневризмами брюшной полости (после аневризм аорты и подвздошных сосудов). Аневризмы обычно имеют мешотчатую форму и могут представлять собой как истинную аневризму (встречается значительно чаще), так и псевдоаневризму.

Данная статья посвящена истинным аневризмам селезеночной артерии; подробное обсуждение псевдоаневризм см. в статье псевдоаневризмы селезеночной артерии.

Эпидемиология

Аневризмы селезёночной артерии составляют около 60–70% всех аневризм висцеральных артерий. Они занимают третье место по частоте среди интраабдоминальных аневризм после аневризм брюшного отдела аорты и подвздошных артерий.

Истинная распространённость аневризм селезёночной артерии неизвестна. По данным ангиографических и аутопсийных серий, оценки варьируют примерно от 0,1% до 10%, причём более высокие цифры регистрируются в отдельных когортах умерших пожилого возраста, у которых селезёночная артерия исследовалась целенаправленно.

Аневризмы селезёночной артерии чаще встречаются у женщин (в некоторых сериях наблюдений преобладание женщин достигает 4:1), хотя их разрыв чаще наблюдается у мужчин. Чаще всего они выявляются у лиц среднего и пожилого возраста и нередко становятся случайной находкой при проведении послойных методов визуализации по другим показаниям.

Клиническая картина

Большинство аневризм селезёночной артерии протекают бессимптомно и выявляются случайно. Более 95% пациентов с неразорвавшимися аневризмами селезёночной артерии не имеют клинических проявлений. Риск разрыва возрастает при трансплантации печени, портальной гипертензии и беременности. Разрыв аневризмы селезёночной артерии обычно манифестирует внезапной болью в левом верхнем квадранте живота с последующим развитием гемодинамической нестабильности и желудочно-кишечного кровотечения.

Так называемый феномен «двойного разрыва» возникает, когда за первоначальной спонтанной стабилизацией следует внезапный коллапс кровообращения. Это обусловлено тем, что первоначально кровь скапливается в сальниковой сумке, а затем прорывается в брюшную полость. 

Патология

Размер аневризм селезёночной артерии может варьировать от 2 до 9 см, но обычно они меньше 3 см. Они могут быть одиночными или множественными и чаще всего поражают дистальный отдел артерии. Часто выявляется периферическая кальцинация, а также может присутствовать пристеночный тромб. 

Ассоциированные состояния

• атеросклероз

• фибромускулярная дисплазия

• беременность (см.: аневризма селезёночной артерии при беременности)

• васкулиты

• цирроз 

• портальная гипертензия 

Рентгенологические признаки

УЗИ

УЗИ с цветовым допплеровским картированием может выявлять округлое параспленомегалическое объёмное образование или объёмное образование хвоста поджелудочной железы с внутренним кровотоком, часто с периферической кальцинацией, дающей акустическую тень. Метод ограничен операторозависимостью, конституцией пациента и газом в перекрывающих петлях кишечника, а также имеет низкую чувствительность при выявлении аневризм <3 см.

КТ

КТ-ангиография является рекомендуемым методом визуализации первой линии для диагностики аневризм селезёночной артерии, позволяя точно визуализировать размеры, морфологию и взаимоотношение с прилежащими структурами.

При КТ с контрастным усилением:

• аневризма накапливает контрастное вещество аналогично селезёночной артерии, часто имеет мешотчатую форму

• пристеночный тромб визуализируется как ненакапливающий контраст эксцентричный мягкотканный компонент по периферии

• часто выявляется дугообразная или кольцевидная кальцинация стенки

Мультипланарные реконструкции и 3D-реконструкции полезны для планирования вмешательства.

МРТ

МР-ангиография позволяет визуализировать аневризму как изменение интенсивности сигнала, обусловленное током крови, по ходу селезёночной артерии, а также провести оценку просвета и пристеночного тромба с высоким разрешением. Она позволяет избежать ионизирующего излучения, однако менее доступна, более дорогостояща и может иметь ограничения из-за противопоказаний, таких как наличие определённых имплантатов или выраженная клаустрофобия.

Ангиография (ДСА)

Катетерная цифровая субтракционная ангиография остается золотым стандартом детальной оценки сосудов и позволяет выполнить эндоваскулярное лечение в ходе той же процедуры. Она выявляет локальное мешотчатое или веретенообразное расширение селезеночной артерии и позволяет визуализировать пути коллатерального кровотока.

Поскольку методика инвазивна и сопряжена с рисками пункции артерии и введения контрастного вещества, в настоящее время ее обычно применяют для лечебных вмешательств или в сложных диагностических случаях, а не для первичной диагностики..

Лечение и прогноз

Общий риск разрыва оценивается примерно в 6%. Однако при возникновении разрыва наблюдается относительно высокий уровень летальности — около 30% (диапазон 25–36%). Беременность является фактором риска разрыва, особенно в третьем триместре, с крайне высокими показателями материнской (80%) и фетальной (90%) летальности.

Клинические рекомендации Общества сосудистой хирургии (Society for Vascular Surgery) 2020 года рекомендуют:

• хирургическое лечение:

  • разорвавшихся аневризм селезеночной артерии

  • псевдоаневризм селезеночной артерии любого размера

  • аневризм селезеночной артерии любого размера у пациенток с сохранным детородным потенциалом

  • неразорвавшиеся аневризмы селезёночной артерии ≥2 см с подтверждённым увеличением в размерах или клиническими проявлениями

• наблюдение за аневризмами селезёночной артерии <3 см у пациентов без симптомов или имеющих противопоказания к хирургическому вмешательству

  • ежегодный контроль с помощью КТ или УЗИ

Хирургическое лечение может включать открытую или лапароскопическую реконструкцию, лигирование селезёночной артерии +/- спленэктомию или эндоваскулярное вмешательство в зависимости от клинической картины. Для оценки риска рецидива после эндоваскулярного лечения рекомендуется периодический динамический контроль с помощью КТА.

Дифференциальный диагноз

• псевдоаневризма селезёночной артерии

• венозная аневризма спленоренального шунта

• аневризма селезёночной вены

• аневризмы печёночной или панкреатодуоденальной артерий

• кальцинированная гематома левого надпочечника

• частично кальцинированные кистозные образования селезенки или поджелудочной железы

• гиперваскулярные образования поджелудочной железы (например, нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы), которые могут имитировать накапливающее контраст перипанкреатическое объёмное образование