Радиопедия
Меню

Аневризма брюшной аорты

Синонимы: АБА, Аневризма брюшной аорты (АБА), Аневризмы брюшной аорты, Аневризматическое расширение брюшной аорты, Аневризмы брюшной аорты (АБА), Triple A, Аневризмы брюшного отдела аорты, Аневризма брюшного отдела аорты

Donna D'Souza

Сосуды

Аневризмы брюшной аорты (АБА) представляют собой локальные расширения брюшной аорты, диаметр которых превышает нормальный проксимальный сегмент на 50% или составляет >3 см в максимальном измерении.

Они могут ограничиваться брюшной аортой или продолжаться из грудной аорты в рамках торакоабдоминальной аневризмы (ТААА).

Наиболее грозным осложнением является разрыв, который представляет собой неотложное хирургическое состояние ввиду высокой летальности. Лучевая диагностика играет ключевую роль в выявлении и активном динамическом наблюдении.

Аневризмы брюшной аорты занимают десятое место среди причин смерти в странах западного мира:

  • распространенность увеличивается с возрастом

    • ~10% пациентов старше 65 лет имеют АБА

  • мужчины поражаются значительно чаще женщин (соотношение мужчин и женщин 4:1)

Поскольку большинство аневризм брюшного отдела аорты протекают бессимптомно до возникновения подтекания или разрыва, они часто выявляются случайно при визуализации по другим показаниям.

В редких случаях неразорвавшиеся аневризмы могут проявляться болью в животе или спине. Крупные аневризмы могут проявляться как пульсирующее объёмное образование в брюшной полости.

Наиболее значимым осложнением является разрыв аневризмы брюшной аорты, который проявляется выраженной болью в животе или спине, гипотензией и шоком.

  • летальность при разрыве аневризмы брюшной аорты высока

    • ~70% (диапазон 59-83%) пациентов умирают до госпитализации или операции

    • для тех, кому проводится оперативное вмешательство, летальность составляет ~40%

    • для сравнения, летальность при плановом хирургическом лечении составляет 4-6%

  • разрывы аневризм брюшной аорты подробно рассматриваются в отдельной статье

К другим осложнениям относятся:

Аневризмы брюшной аорты, как правило (в 95% случаев), имеют веретенообразную форму, при которой наблюдается циркулярное аневризматическое расширение. Однако в редких случаях (5%) аневризмы брюшной аорты могут быть мешотчатыми, характеризующимися асимметричным и локальным аневризматическим расширением.

  • аневризма общей подвздошной артерии

    • в 25% случаев аневризма брюшной аорты распространяется на общие подвздошные артерии

    • у подавляющего большинства пациентов с аневризмами общих подвздошных артерий имеется аневризма брюшной аорты

    • изолированные аневризмы общих подвздошных артерий встречаются редко

  • аневризма подколенной артерии

    • у 4% пациентов с аневризмой брюшной аорты имеется периферическая аневризма бедренной или подколенной артерии

    • у 30–50% пациентов с аневризмой подколенной артерии имеется аневризма брюшной аорты

  • внутричерепная аневризма артерий головного мозга

    • распространенность составляет ~10%, чаще встречается у женщин

Задачи лучевой диагностики включают:

  • выявление аневризмы брюшной аорты

  • контроль скорости роста

  • предоперационное планирование

  • послеоперационное динамическое наблюдение

Аневризма брюшной аорты может определяться как зона дугообразной кальцинации в паравертебральной области на рентгенограммах брюшной полости или поясничного отдела позвоночника. Несмотря на то, что рентгенография недостаточно чувствительна для выявления или динамического наблюдения АБА, ее данных может быть достаточно для первичного обнаружения и постановки диагноза.

УЗИ является оптимальным методом для общего скрининга и наблюдения за АБА, поскольку оно выполняется быстро, исключает воздействие ионизирующего излучения и внутривенного контрастного вещества, является относительно недорогим и обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Однако следует отметить, что у 1–3% пациентов визуализация затруднена из-за телосложения пациента или экранирования газом в кишечнике.

Хотя ультразвуковое исследование отлично подходит для динамического наблюдения, оно не обеспечивает достаточной детализации для планирования вмешательства или при более сложных поражениях. Учитывая сообщаемую погрешность измерений до 4 мм, УЗИ не может надежно использоваться для контроля эндоваскулярного лечения и оценки регионарных ветвей.

Компьютерно-томографическая ангиография (КТА) считается золотым стандартом диагностики, однако сопряжена с высокой лучевой нагрузкой на пациента. Она отлично подходит для предоперационного планирования, так как точно определяет размеры и форму аневризмы брюшной аорты (АБА), а также её взаимоотношение с артериальными ветвями и бифуркацией аорты. Косые реконструкции позволяют проводить точные измерения в неортогональных плоскостях. КТА превосходит УЗИ в выявлении и измерении аневризм общих подвздошных артерий.

Признаки явного разрыва включают:

  • забрюшинную гематому

  • тяжистость парааортальной клетчатки

  • экстравазацию контрастного вещества из аорты в забрюшинное пространство

Признаки угрожающего разрыва или ограниченного подтекания:

  • симптом драпированной аорты (ограниченный разрыв)

  • симптом полумесяца высокого ослабления

  • фиссурация тромба

  • очаговое нарушение непрерывности кальцинации интимы

  • симптом тангенциального кальция

Увеличение диаметра аневризматического мешка на 5 мм за 6-месячный интервал или диаметр 7 см также считаются признаками высокого риска разрыва и требуют неотложного хирургического вмешательства.

Двухэнергетическая КТ при аневризмах аорты позволяет дифференцировать йодсодержащее контрастное вещество, кальцинированную атерому и ранее установленные графты или хирургические материалы. Методы постпроцессинговой обработки позволяют создавать виртуальные бескальциевые или бесконтрастные изображения.

Двухэнергетическая КТ имеет ряд преимуществ по сравнению с одноэнергетической КТ, включая:

  • снижение лучевой нагрузки

  • использование меньших объёмов контрастного вещества

  • удаление кальцинированных бляшек с изображения для возможности оценки степени стеноза

  • лучшая оценка эндолика

Изолированная катетерная ангиография недостаточна для предоперационной оценки аневризмы брюшной аорты. Хотя цифровая субтракционная ангиография (ДСА) превосходно визуализирует регионарные сосудистые ветви, она может вводить в заблуждение и маскировать истинный размер аневризмы при наличии пристеночного тромба.

МР-ангиография (МРА) характеризуется отсутствием ионизирующего излучения, однако является более дорогостоящей, менее доступной, а исследование занимает существенно больше времени.

Определенные характеристики и значимые отрицательные признаки в отношении АБА должны быть отражены в радиологическом заключении — особенно если это впервые выявленные или ранее не документированные данные исследования:

  • морфология

    • максимальный поперечный диаметр аневризматического мешка

      • необходимо измерять строго перпендикулярно продольной оси аорты

      • следует помнить, что аневризма никогда не уменьшается в размерах

    • продольная протяженность

    • форма (мешотчатая/веретенообразная/эксцентрическая)

    • наличие выраженных перегибов

    • верхняя граница распространения относительно почечных артерий

    • нижняя граница распространения, включая переход на любые ветви

    • любые боковые или висцеральные ветви, отходящие от аневризмы

  • осложнения

  • клинически значимая анатомия

    • диаметры общей бедренной артерии и наружной подвздошной артерии для планирования эндоваскулярного лечения

    • наличие аберрантных почечных вен (например, ретроаортальной или циркумаортальной левой почечной вены)

    • наличие множественных почечных артерий

См. также: рекомендации по описанию аневризм аорты.

Естественное течение аневризм брюшной аорты вариабельно. Некоторые небольшие аневризмы не претерпевают видимых изменений, в то время как другие медленно расширяются, что со временем создает риск разрыва. Известно, что ряд клинических факторов (например, курение, пол и артериальное давление) вносят вклад в риск разрыва. В конечном счете, главный клинический вопрос заключается в том, требуется ли и когда именно следует выполнять оперативное вмешательство, чтобы предотвратить разрыв аорты.

Что касается лучевой диагностики, продолжаются дискуссии относительно наилучших критериев прогнозирования разрыва АБА и, следовательно, показаний к оперативному вмешательству. Прогностические визуализационные критерии включают:

  • максимальный поперечный диаметр

    • наиболее широко используемый и валидированный метод

    • Рекомендации Общества сосудистой хирургии (Society of Vascular Surgery) 2018 года в целом рекомендуют вмешательство при АБА ≥5,4 см и динамическое наблюдение при очагах меньшего диаметра

    • молодые, сохранные пациенты (особенно женщины) могут получить пользу от вмешательства при очагах размером 5,0–5,4 см

    • большинство данных исследований основано на веретенообразных аневризмах; остается дискуссионным, сопряжена ли более редкая мешотчатая аневризма с более высоким риском разрыва при меньшем поперечном диаметре

  • скорость роста аневризмы

    • увеличение поперечного диаметра на ≥5 мм за 6 месяцев может быть показанием к вмешательству

  • ​симптоматические очаги

У пациентов с заболеваниями соединительной ткани (например, синдромом Марфана), особенно при наличии двустворчатого аортального клапана, хирургическое лечение может рассматриваться даже при диаметре менее 5,0 см.

Рекомендуемые интервалы контрольных визуализирующих исследований при расширении инфраренального отдела брюшной аорты различаются в зависимости от рекомендаций профессиональных сообществ. Американская коллегия радиологов (2013) рекомендует:

  • <2.5 cm: динамическое наблюдение не требуется

  • 2.5-2.9 cm: интервал 5 лет

  • 3.0-3.4 cm: интервал 3 года

  • 3.5-3.9 cm: интервал 2 года

  • 4.0-4.4 cm: интервал 1 год

  • 4.5-4.9 cm: интервал 6 месяцев

  • 5.0-5.5 cm: интервал 3-6 месяцев

  • >5.5 cm: лечение

Общество сосудистой хирургии (Society for Vascular Surgery, 2018) рекомендует:

  • >2.5-2.9 cm: повторный скрининг через 10 лет

  • 3.0-3.9 cm: интервал 3 года

  • 4.0-4.9 cm: интервал 1 год

  • 5.0-5.4 cm: интервал 6 месяцев

Варианты тактики ведения включают:

  • динамическое наблюдение (см. выше)

  • эндоваскулярное протезирование аневризмы (EVAR)

    • если позволяет анатомия, EVAR предпочтительнее ввиду меньшей инвазивности по сравнению с открытым хирургическим вмешательством

    • в краткосрочной перспективе летальность, связанная с аневризмой, при EVAR значительно ниже, чем при открытой хирургической операции, однако в долгосрочной перспективе различий в выживаемости нет

  • хирургическое протезирование

Article courtesy of Donna D'Souza, Radiopaedia.org, rID: 826, CC BY-NC-SA

Клинические случаи