Эндоваскулярное протезирование аневризмы

Эндоваскулярное протезирование аневризмы (EVAR) впервые было внедрено в начале 1990-х годов. С тех пор технологии устройств стремительно развивались, и в настоящее время EVAR широко применяется для лечения аневризм грудной и брюшной аорты (АБА).

Преимуществами эндоваскулярного вмешательства по сравнению с открытой операцией являются меньшая инвазивность, более низкий уровень хирургических осложнений и летальности, а также сокращение сроков пребывания в стационаре после операции. К недостаткам относятся необходимость пожизненного контрольного лучевого наблюдения, а также то, что долговечность материала графта в долгосрочной перспективе всё ещё требует подтверждения.

Подтипы

• FEVAR: фенестрированное эндоваскулярное протезирование аневризмы

• EVAR по методике «дымохода»/«шноркеля» (chimney/snorkel EVAR)

• BEVAR: браншированное эндоваскулярное протезирование аневризмы 

Типы в зависимости от локализации

• TEVAR: эндоваскулярное протезирование аневризмы грудного отдела аорты

Показания

EVAR выполняется как при плановом протезировании аневризмы, так и в экстренных случаях (например, при травматическом повреждении аорты и разрыве АБА).

Противопоказания

Относительные противопоказания включают:

• узкие подвздошные артерии, например ~8 мм

• выраженная ангуляция подвздошных артерий

• короткая шейка аневризмы

• коническая (сужающаяся) шейка аневризмы

• высокая вероятность окклюзии висцерального сосуда графтом после его раскрытия

Процедура

EVAR выполняется путем введения стент-графта в просвет аневризматически расширенного участка аорты. Стент-графт состоит из графта, обеспечивающего канал для кровотока, и стента, который фиксирует графт к аорте и обеспечивает каркасную поддержку для материала графта. Цель процедуры — направить кровоток внутрь графта, тем самым изолируя аневризму.

Предоперационная оценка

Залогом успешного проведения EVAR является правильное предоперационное планирование. Не все аневризмы подходят для EVAR, что зависит от анатомических особенностей аневризмы и подвздошных сосудов. Тщательное измерение размеров аневризмы (обычно с помощью КТА) позволяет гарантировать подбор графта правильной длины и диаметра в подходящих случаях. Если графт слишком короткий, аневризма не будет полностью выключена из кровотока; если он слишком длинный, могут быть непреднамеренно перекрыты важные сосудистые ветви; если его диаметр слишком мал, не будет достигнуто адекватное прилегание к стенке аорты, что может привести к развитию эндолика.

При проведении КТА перед EVAR также необходимо оценить сосуды доступа (т. е. ОБА, НПА и ОПА), чтобы задокументировать любые атеросклеротические изменения, а также диаметры этих сосудов (для прохождения систем доставки устройства).

Оборудование

Стент-графты выпускаются в нескольких конфигурациях. Наиболее распространенной конфигурацией при лечении аневризмы брюшной аорты является бифуркационный графт, идущий от аорты в общие или наружные подвздошные артерии. Обычно для этого требуется доступ через обе общие бедренные артерии. Графты имеют модульную конструкцию, то есть они собираются поэтапно непосредственно внутри пациента. Сначала раскрывается основной корпус, а затем — подвздошные бранши. Материалы, используемые в стент-графтах, различаются у разных производителей, но большинство графтов изготовлено из вспененного политетрафторэтилена (ePTFE) или плетеного полиэстера, а большинство стентов — из нитинола или нержавеющей стали.

Методика

В зависимости от медицинского учреждения EVAR выполняется интервенционными радиологами, сосудистыми хирургами или совместно. Пациенту, как правило, требуется общая анестезия.

Аналогично другим типам установки стентов, стент-графт вводится через общую бедренную артерию и раскрывается после подтверждения его корректного положения под контролем электронно-оптического преобразователя. Однако диаметр стент-графта и системы его доставки велик (обычный размер системы доставки варьирует от 18 до 24 French). Таким образом, процедура обычно требует хирургического выделения и ушивания общей бедренной артерии, хотя также доступны методы чрескожного артериального доступа.

Вспомогательные процедуры

Для повышения технического успеха EVAR непосредственно перед эндоваскулярным протезированием или во время него иногда требуются вспомогательные процедуры. К ним относятся ангиопластика стенозов перед доставкой устройства, ангиопластика стеноза в графте, эмболизация ветвей для предотвращения эндоликов, а также армирование бранши эндографта стентом.

Осложнения

К известным осложнениям относятся:

• эндолик: встречается в 30-40% случаев

• продолжающееся увеличение аневризматического мешка без эндолика (эндотензия): 2-40%

• отсроченный разрыв аневризмы

• миграция стент-графта

• перегиб бранши

• окклюзия сосудистых ветвей с ишемией/инфарктом органа-мишени

• инфекция (газ может быть нормальной временной послеоперационной находкой)

• воспаление — постимплантационный синдром: 14-60%

• нарушение структурной целостности стент-графта

• осложнения в паховой области

Пациентам требуется пожизненное радиологическое наблюдение для выявления эндоликов, увеличения аневризмы и контроля целостности графта. Чаще всего с этой целью выполняется КТА. МРА является альтернативой, однако стенты из нержавеющей стали вызывают выраженные артефакты магнитной восприимчивости, что ограничивает её применение в таких случаях.

Предлагаются различные методики КТ:

• однофазная КТА

• двухфазная КТА: бесконтрастная и артериальная фазы или артериальная и отсроченная фазы

• трёхфазная КТА: бесконтрастная, артериальная и отсроченная фазы

Необходимость выполнения бесконтрастной и отсроченной фаз сканирования остается спорной, особенно с учетом кумулятивной лучевой нагрузки, которую пациент получит на протяжении всей жизни. Однако визуализация в отсроченную фазу считается важной для обнаружения медленных эндоликов, не выявляемых в артериальную фазу.

Исходы

При плановом лечении АБА по сравнению с открытой операцией EVAR демонстрирует меньшую 30-дневную операционную летальность, однако это преимущество нивелируется к пяти годам. Кроме того, при EVAR отмечается более высокая частота отсроченных осложнений и повторных вмешательств. Тем не менее, при разрыве АБА EVAR может обеспечивать снижение периоперационной и долгосрочной (четыре года) смертности по сравнению с открытой операцией.