Разрыв аневризмы брюшной аорты

Разрыв аневризмы брюшной аорты (АБА) — грозное осложнение аневризмы брюшной аорты и неотложное хирургическое состояние. Оно входит в структуру острого аортального синдрома.

Эпидемиология

Аневризмы брюшной аорты встречаются часто и поражают ~7,5% пациентов старше 65 лет.

Риск разрыва коррелирует с размером АБА. Согласно данным одного из исследований, 1-летний риск разрыва АБА в зависимости от исходного диаметра составляет:

• 9% при 5,5-5,9 см

• 10% при 6,0-6,4 см

• 19% при 6,5-6,9 см

• 33% при ≥7,0 см

26% АБА, достигших 8 см, разрываются в течение 6 месяцев.

Клиническая картина

Классическая триада: боль, гипотензия и пульсирующее объёмное образование в брюшной полости вследствие разрыва в забрюшинное пространство наблюдается лишь у 25–50% пациентов.

Хронический разрыв может оставаться нераспознанным от нескольких недель до месяцев и известен как прикрытый разрыв аневризмы, спонтанно заживший разрыв аневризмы или подтекание аневризмы брюшной аорты.

К нетипичным вариантам клинической картины разрыва аневризмы брюшной аорты относятся:

• транзиторный паралич нижних конечностей

• боль в правом верхнем квадранте живота

• боль в паху

• боль в яичке

• экхимоз мошонки (симптом синей мошонки Брайанта)

• илиофеморальный венозный тромбоз

Патология

Считается, что разрыв аневризмы происходит, когда механическое напряжение превышает прочность стенки. Таким образом, напряжение стенки аневризмы аорты и диаметр аневризмы являются значимыми предикторами угрожающего разрыва.

Наиболее частые локализации разрыва по относительной частоте встречаемости:Любое проявление: включено:

• забрюшинный: 80%

• внутрибрюшинный: 20%

• аортокавальный свищ: 3-4%

• первичный аортокишечный свищ: <1%

• свищ между аортой и левой почечной веной: встречается крайне редко; описано <30 клинических случаев

Рентгенологические признаки

Обзорная рентгенография

Рентгенография брюшной полости не является чувствительным методом выявления. При забрюшинном кровоизлиянии может определяться кальцинированная аневризма аорты со вторичной нечёткостью контуров поясничной мышцы.

Ультразвуковое исследование

Не применяется для рутинной диагностики, однако описанные признаки включают:

• локальное расширение аорты (аневризма)

• очаговый дефект на границе между просветом сосуда и внутрипросветным тромбом

• четко отграниченный дефект стенки аорты

• частично отслоившийся подвижный слой внутрипросветного тромба

• гипоэхогенное парааортальное скопление жидкости

• свободная жидкость в брюшной полости

• неоднородное скопление в забрюшинном пространстве

  • представляет собой забрюшинное кровоизлияние

КТ / КТ-ангиография

Забрюшинное кровоизлияние, прилежащее к аневризме, является наиболее частым признаком. Может определяться распространение периаортальной крови в периренальное или параренальные пространства либо в большие поясничные мышцы. Распространение кровоизлияния в брюшную полость может выявляться сразу или быть отсроченным признаком.

Важным признаком прикрытого разрыва аневризмы аорты является симптом «драпированной аорты», при котором задняя стенка аорты четко не дифференцируется от прилежащих структур, а контур аорты повторяет контур соседних позвонков. 

Симптом гиперденсного полумесяца, представляющий собой зону повышенного ослабления в толще пристеночного тромба аневризмы аорты, может определяться на нативных КТ-изображениях. Это обусловлено проникновением свежей крови в пристеночный тромб и стенку аорты.

При исследованиях с внутривенным контрастированием или КТ-ангиографии может визуализироваться активная экстравазация контрастного вещества.

Признаки, указывающие на угрожающий разрыв

• увеличение размеров аневризмы при динамическом наблюдении (со скоростью 10 мм и более в год)

• очень крупная аневризма брюшного отдела аорты >7 см

• уменьшение объема тромба

• фиссурация тромба

• прерывистость кальцинации

• симптом полумесяца повышенного ослабления

  • четко очерченный периферический полумесяц повышенного ослабления в структуре тромба крупной аневризмы брюшного отдела аорты

Лечение и прогноз

Лечение острого разрыва должно быть незамедлительным и может включать эндоваскулярное протезирование аневризмы (EVAR) или открытое хирургическое вмешательство. Летальность очень высока и составляет >90%.