Острый аортальный синдром

Острый аортальный синдром описывает клиническую картину у пациентов с одной из ряда жизнеугрожающих патологий аорты, приводящих к схожим клиническим проявлениям.

Терминология

То, какие именно нозологии включаются в собирательное понятие «острый аортальный синдром», несколько варьирует от публикации к публикации. Обычно выделяют три состояния, имеющие схожую эпидемиологическую и клиническую картину, а также перекрывающиеся, а иногда и сосуществующие признаки лучевой визуализации. 

1. расслоение аорты

2. интрамуральная гематома аорты

3. пенетрирующая атеросклеротическая язва

Хотя некоторые авторы также включают нестабильный разрыв аневризмы аорты (подтекание) и травматическое повреждение аорты (например, травматическое повреждение грудной аорты и травматическое повреждение брюшной аорты), в данной статье рассматриваются только три вышеупомянутых основных патологических состояния.  

Эпидемиология

Как правило, пациенты пожилого возраста, чаще мужского пола и с длительным анамнезом артериальной гипертензии. Кроме того, заболевания соединительной ткани (например, синдром Марфана, синдром Элерса — Данлоса), а также двустворчатый аортальный клапан и аннулоаортальная эктазия являются факторами риска, в особенности для расслоения аорты.  

Клиническая картина

Клиническая картина у пациентов схожа и проявляется острой «аортальной болью», характеризующейся интенсивной болью в грудной клетке раздирающего и иногда мигрирующего характера. Локализация боли коррелирует с локализацией патологии. Боль в передних отделах грудной клетки или в шее и челюсти обычно указывает на поражение восходящей аорты. Напротив, боль в спине и животе указывает на патологию нисходящей аорты. Часто наблюдается артериальная гипертензия.

При поражении корня аорты или восходящей аорты клиническая картина может проявляться шоком, артериальной гипотензией и застойной сердечной недостаточностью.

Рентгенологические признаки

Визуализация пациентов с подозрением на острый аортальный синдром в большинстве центров обычно включает КТ органов грудной клетки, поскольку этот метод легкодоступен, выполняется быстро, обладает доказанной очень высокой чувствительностью и специфичностью и позволяет визуализировать не только аорту, но и остальные отделы шеи, грудной клетки и брюшной полости. МРТ и чреспищеводная эхокардиография также информативны в некоторых ситуациях, однако доступ к ним обычно более ограничен. 

КТ

Хотя точные параметры сканирования зависят от индивидуальных предпочтений и протоколов учреждения, обычно пациентам выполняют двухфазную или трехфазную КТ.

1. нативная (бесконтрастная):

   • технические особенности: 

     • у пациентов группы низкого риска или при наличии двухэнергетической КТ с возможностью виртуального бесконтрастного сканирования нативную фазу можно исключить

   • для оценки:

     • гиперденсной интрамуральной гематомы

     • смещенной в просвет аорты кальцинации интимы

     • дифференцировать гемоперикард от перикардиального выпота 

2. артериальная фаза: 

   • технические аспекты: 

     • предпочтительно введение в правую руку во избежание полосчатых артефактов от неразведённого контрастного вещества в плечеголовной вене

     • предпочтительна скорость введения 3-5 мл/с с последующим болюсом физиологического раствора

     • КТА без ЭКГ-синхронизации приводит к двигательным (пульсационным) артефактам корня аорты, однако высокие значения питча и более широкие линейки детекторов позволяют минимизировать этот артефакт

     • ​следует рассмотреть применение ЭКГ-синхронизации, однако это обычно приводит к повышению лучевой нагрузки

       • устраняет пульсационные артефакты корня аорты и восходящей аорты

       • позволяет оценить коронарные артерии, которые могут быть вовлечены в процесс

       • ретроспективная синхронизация позволяет оценить функцию аортального клапана

   • для оценки:

     • морфологии расслоения/язвы

     • проходимости боковых ветвей

3. венозная фаза

   • для оценки:

     • накопления контраста/перфузии дистальных органов

4. отсроченная фаза

   • у пациентов после TEVAR отсроченная фаза улучшает выявление медленных эндоликов (например, эндоликов 2 типа)

   • может помочь дифференцировать медленный кровоток от псевдотромбоза и псевдорасслоения, наблюдаемых на некоторых ангиограммах

Лучевые признаки отдельных состояний описаны отдельно:

1. расслоение аорты

2. интрамуральная гематома аорты

3. пенетрирующая атеросклеротическая язва

Лечение и прогноз

Тактика лечения определяется локализацией патологического процесса, а не типом повреждения сосудистой стенки. Согласно классическому подходу, патология с вовлечением восходящей аорты требует экстренного открытого хирургического вмешательства, тогда как при более дистальном поражении без вовлечения восходящей аорты проводится медикаментозная терапия и эндоваскулярное стентирование.

Осложнения

До 30% случаев ОАС имеют осложнения на момент клинической картины. К ним относятся (в зависимости от типа, локализации и протяжённости ОАС):

• разрыв

• гемоперикард +/- тампонада

• дисфункция аортального клапана

• расслоение и/или окклюзия коронарных артерий

• расслоение и/или окклюзия ветвей аорты

• ишемия или инфаркт органов-мишеней

Дифференциальный диагноз

Симптомы могут перекрываться с симптомами острого коронарного синдрома или тромбоэмболии легочной артерии.