Пенетрирующая атеросклеротическая язва

Пенетрирующие атеросклеротические язвы (PAU) — это патологические изменения, поражающие стенку аорты и наряду с расслоением аорты и интрамуральной гематомой аорты входящие в спектр острого аортального синдрома.

Эпидемиология

Как правило, пенетрирующие атеросклеротические язвы выявляются у пожилых мужчин с анамнезом артериальной гипертензии (до 92%), курения (до 77%) и ишемической болезни сердца (до 46%), а также хронической обструктивной болезни легких (24-68%).

Пенетрирующие атеросклеротические язвы составляют ~5% (диапазон 2–7%) симптоматических случаев острого аортального синдрома. В ~50% (диапазон 42–61%) случаев наблюдаются сопутствующие аневризмы аорты, чаще всего брюшного отдела.

Клиническая картина

Большинство (~75%) пенетрирующих атеросклеротических язв протекают бессимптомно или являются случайными находками. При наличии симптомов у пациентов развивается острый аортальный синдром, а именно острая интенсивная боль в груди, которую часто описывают как раздирающую, рвущую, мигрирующую или пульсирующую.

Патология

Изъязвленный атеросклеротический очаг, пенетрирующий интиму и распространяющийся через внутреннюю эластическую мембрану в медию с возможным прогрессированием до образования интрамуральной гематомы вариабельного размера. Ранние стадии часто протекают бессимптомно.

Пенетрирующие атеросклеротические язвы могут полностью разрешаться или оставаться стабильными, а также могут прогрессировать в расслоение аорты, мешотчатые аневризмы аорты, перфорацию и спонтанный разрыв аорты. Существуют противоречивые данные относительно наиболее частого варианта течения пенетрирующих атеросклеротических язв.

Методы лучевой диагностики не позволяют достоверно определить, проникла ли язва за пределы внутренней эластической мембраны. Из-за этого ограничения также трудно дифференцировать изъязвленную бляшку от пенетрирующей атеросклеротической язвы. Некоторые признаки, которые могут помочь в этой дифференциации:

• изъязвленные бляшки имеют волнистую границу с покрывающим их тромбом, тогда как пенетрирующая атеросклеротическая язва имеет гладкую границу с интрамуральной гематомой

• контрастное вещество распространяется за пределы кальцинации интимы при пенетрирующей атеросклеротической язве

• кальцинация интимы определяется в том же месте, что и изъязвленная бляшка, тогда как при пенетрирующей атеросклеротической язве кальцинация интимы часто располагается на отдалении

У пациентов с пенетрирующими атеросклеротическими язвами и интрамуральными гематомами аорты повышен риск сопутствующей аневризмы брюшной аорты.

Локализация

Отмечается преимущественное поражение дуги аорты, а также среднего и дистального отделов грудной аорты.

Размер

По данным одного небольшого исследования, пенетрирующие атеросклеротические язвы глубиной >10 мм и шириной >20 мм связаны с более высокой частотой прогрессирования в расслоение аорты, аневризму и разрыв. Глубина язвы — это расстояние пенетрации за пределы интимы, а ширина — максимальный перпендикулярный размер язвы в стенке сосуда. Увеличение диаметра аорты на уровне язвы является прогностическим фактором неэффективности медикаментозной терапии.

Классификация

Как и в случае классического расслоения аорты, пенетрирующие атеросклеротические язвы классифицируются в соответствии со Стэнфордской классификацией.

Рентгенологические признаки

Ультразвуковое исследование

Чреспищеводная эхокардиография

• как правило, чреспищеводная эхокардиография выявляет локальное кратерообразное выпячивание просвета аорты в утолщенную стенку аорты

• часто помимо изъязвления определяются признаки распространенного атеросклероза в других отделах

КТ

При КТ-аортографии типичным признаком является заполненное контрастным веществом выпячивание стенки аорты или затекание в ее утолщенную стенку при отсутствии интимального лоскута или ложного просвета. Считается, что выпячивание напоминает гриб и может выглядеть схоже с изъязвленной бляшкой. Они могут прогрессировать в интрамуральную гематому и часто сопровождаются прилежащей интрамуральной гематомой. Часто выявляются признаки выраженного атеросклероза в других участках, отдаленных от зоны изъязвления.

Чаще всего пенетрирующие атеросклеротические язвы локализуются в нисходящей грудной аорте. В дуге аорты язвы встречаются реже, а в восходящей аорте — исключительно редко.

Хотя сопутствующий плевральный выпот коррелирует с клинической нестабильностью, валидированных визуализационных признаков для прогнозирования течения пенетрирующей атеросклеротической язвы не существует. Зачастую трудно определить, является ли пенетрирующая атеросклеротическая язва источником боли у пациента или же случайной находкой.

При динамическом наблюдении увеличение максимального диаметра и глубины язвы служат явными признаками прогрессирования. Однако единого мнения о глубине или диаметре язвы, требующих лечения, не существует.

Рентгенологическое заключение КТА при пенетрирующих атеросклеротических язвах должно включать:

• проксимальную и дистальную протяжённость язвы

• глубину мешковидного выпячивания язвы

• наличие и толщину сопутствующей интрамуральной гематомы

• максимальный диаметр поражённого просвета аорты

МРТ и МРА

• T1-взвешенные последовательности SE демонстрируют гиперинтенсивную гематому в острой или подострой стадии заболевания и позволяют дифференцировать гематому и атеросклеротическую бляшку

• в остальном данные исследования аналогичны КТА

Ангиография (ДСА)

• типичным признаком является мешковидное выпячивание просвета аорты, заполненное контрастным веществом

• в большинстве случаев требуется несколько косых проекций

Лечение и прогноз

Доказательная база относительно показаний к лечению пенетрирующих атеросклеротических язв ограничена, а тактика варьирует в зависимости от клиники, однако общие принципы следующие:

• восходящая аорта

  • хотя поражение восходящей аорты при пенетрирующих атеросклеротических язвах встречается редко, такие язвы обычно разрываются

  • поэтому рекомендуется раннее или экстренное хирургическое вмешательство

• нисходящая аорта

  • пациентам с бессимптомным течением на начальном этапе может проводиться активная (антигипертензивная) медикаментозная терапия в сочетании с тщательным клиническим и радиологическим динамическим наблюдением

    • рекомендуется ежегодный КТ-контроль

  • эндоваскулярное протезирование стент-графтом (EVAR) может рассматриваться у пациентов с клиническими проявлениями или при наличии признаков прогрессирования, хотя EVAR и в еще большей степени TEVAR сопряжены с относительно высокими рисками осложнений и летальности

• подвздошные артерии

  • как правило, протекают бессимптомно/являются случайной находкой и медленно растут

  • летальность определяется сопутствующими патологиями, такими как сопутствующая аневризма аорты

Осложнения

• прогрессирование в расслоение аорты или разрыв

• эмболические осложнения

• формирование псевдоаневризмы

• прогрессирующее аневризматическое расширение

История и этимология

Впервые они были описаны как отдельная клинико-патологическая форма Anthony Stanson et al. в 1986 году.

Дифференциальный диагноз

Основные дифференциально-диагностические соображения при визуализации включают:

• очаговое вдавление как проявление неровности пристеночной атеросклеротической бляшки аорты (изъязвленная бляшка): может представлять собой непроникающую атерому

• язвенноподобное выпячивание (ULP): неглубокие выпячивания на широком основании, вдающиеся в интрамуральную гематому

• интрамуральная гематома аорты

• расслоение аорты

• мешотчатая аневризма

• повреждение (грудной) аорты