Эндолик

Эндолики характеризуются персистирующим кровотоком в полости аневризматического мешка после эндоваскулярного протезирования аневризмы (EVAR). В норме аортальный стент-графт, используемый для EVAR, выключает аневризму из системного кровотока, создавая проводящее русло в обход мешка.

Эпидемиология

Эндолик является частым осложнением EVAR и выявляется интраоперационно у 30–40% пациентов (на ангиограмме на операционном столе после раскрытия стента) и у 20–40% в ходе последующего наблюдения. Его называют «ахиллесовой пятой» эндоваскулярного метода лечения аневризм. Некоторые эндолики представляются неизбежными из-за исходно проходимых ветвей, отходящих от аневризматического мешка, тогда как другие возникают вследствие неоптимального отбора пациентов или выбора графта.

Клиническая картина

Эндолики часто протекают бессимптомно, поскольку давление в аневризматическом мешке является системным или близким к системному; при отсутствии лечения аневризма может увеличиваться и существует риск её разрыва. Таким образом, увеличение аневризмы после EVAR всегда требует поиска эндолика.

Эндолик может быть выявлен интраоперационно, спустя годы или в любой промежуточный момент. Поэтому необходим пожизненный лучевой контроль, который обычно проводится с помощью КТА.

Классификация

Существует несколько причин эндоликов, которые разделяют на пять типов:

• тип I: подтекание в месте фиксации графта

  • Ia: проксимальный

  • Ib: дистальный

  • Ic: подвздошный окклюдер

• тип II: заполнение аневризматического мешка через ветви сосудов (наиболее частый)

  • IIa: из одной ветви

  • IIb: из двух и более ветвей

• тип III: затекание через дефект графта

  • IIIa: расхождение модульных компонентов в области стыка

  • IIIb: надрывы или отверстия самого эндографта

• тип IV: пропотевание через ткань графта вследствие его пористости; часто наблюдается интраоперационно и исчезает после нейтрализации антикоагулянтов

• тип V: продолжающееся увеличение аневризматического мешка без визуализируемого затекания контрастного вещества (эндотензия)

Тип I

Эндолики I типа возникают вследствие недостаточной герметизации в зоне фиксации графта. Они могут формироваться на проксимальном или дистальном конце либо в месте перекрытия компонентов. Кровоток затекает вдоль графта в полость аневризматического мешка. Это встречается вплоть до 10% случаев. Часто они являются результатом неоптимального отбора пациентов (особенностей аневризмы) или выбора устройства, но также могут возникать при миграции графта. Эндолики I типа всегда расцениваются как значимые, поскольку обычно не разрешаются самостоятельно. 

Тип II

Эндолики II типа являются наиболее частыми после эндоваскулярного протезирования брюшной аорты, составляя до 80% случаев. Ретроградный кровоток по ветвям продолжает заполнять мешок аневризмы. Наиболее частыми источниками являются поясничные артерии, нижняя брыжеечная артерия или внутренняя подвздошная артерия. Данный тип подтекания регистрируется вплоть до 25% случаев. Обычно он разрешается спонтанно с течением времени и не требует лечения. Эмболизация ветви сосуда показана при продолжающемся увеличении размеров мешка аневризмы.

Тип III

Эндолики III типа обусловлены механическим повреждением стент-графта. Это может быть перелом каркаса стент-графта, разрыв или дефект ткани графта либо разъединение модульных компонентов в месте их сочленения. Причины могут включать дефект материала устройства, выраженную угловую деформацию сегмента, предрасполагающую к перелому, или недостаточное перекрытие модульных компонентов во время установки. 

Тип IV

Эндолики IV типа возникают при просачивании крови через стенку графта вследствие ее пористости. Это состояние не требует лечения и обычно самостоятельно разрешается в течение нескольких дней после установки графта.

Тип V

«Эндолики» V типа (также называемые эндотензией) не являются истинным затеканием и определяются как продолжающееся расширение аневризматического мешка без признаков источника подтекания. Это состояние также называют эндотензией. Данный феномен недостаточно изучен, но считается, что он обусловлен пульсацией стенки графта с передачей пульсовой волны через периграфтовое пространство (аневризматический мешок) на нативную стенку аневризмы.

Рентгенологические признаки

Эндолик визуализируется при КТ-ангиографии (наиболее распространенный метод динамического наблюдения и поиска возможных эндоликов), МР-ангиографии и ДСА как контрастирование аневризматического мешка за пределами графта. Кровоток в мешке также может определяться при УЗИ. 

КТ

Ключом к точной диагностике и оценке при подозрении на эндолик является многофазное исследование (как правило, трехфазное: нативная, артериальная и отсроченная фазы). Нативная фаза необходима для определения исходной плотности в (предположительно) тромбированном мешке, так как наличие кальцинации может симулировать контрастное вещество. 

Контрастное вещество может визуализироваться в виде фокального участка повышенной плотности или более диффузного повышения плотности мешка в случаях, когда большая часть мешка не тромбирована. Для этого может потребоваться установление ROI для измерения плотности. 

Лечение и прогноз

Лечение зависит от типа эндолика:

Эндолики I типа (выше, ниже или между компонентами графта), как правило, устраняются сразу после их выявления. Для улучшения герметизации в подтекающий край графта могут быть установлены удлиняющие манжеты или покрытые стенты, либо зона подтекания может быть эмболизирована клеевой композицией или микроспиралями.  В редких случаях, при интраоперационном выявлении во время EVAR, может потребоваться конверсия в открытую операцию, если эндоваскулярная герметизация подтекания оказалась безуспешной.

Эндоподтекания II типа (ретроградный кровоток через ветвь) обычно спонтанно тромбируются. Поэтому во многих учреждениях такие подтекания не лечат немедленно; применяется выжидательная тактика, и если подтекание сохраняется, проводят эмболизацию ветви клеевой композицией или спиралями. Превентивная эмболизация потенциальных источников коллатерального кровотока иногда выполняется перед установкой стент-графта, в частности внутренней подвздошной артерии в отдельных случаях. Превентивная эмболизация других ветвей сосуда остается спорной.При эндоподтеканиях III типа (механическое повреждение графта) спонтанного разрешения не происходит, поэтому они требуют немедленного лечения, обычно с помощью установки дополнительных компонентов стент-графта.Подтекания IV типа (пористость графта) не требуют лечения.Подтекания V типа (эндотензия) вызывают споры, однако при подтверждении продолжающегося увеличения аневризматического мешка дальнейшее лечение с помощью дополнительных эндолюминальных компонентов (манжет или удлинителей) может оказаться успешным. В качестве альтернативы может потребоваться конверсия в открытую операцию. 

Дифференциальный диагноз

• псевдоэндолик (при цветовом допплеровском УЗИ)