Инфаркт почки

Инфаркт почки возникает в результате нарушения нормального кровоснабжения части или всей почки. Основной дифференциальный диагноз по данным лучевых методов включает пиелонефрит и опухоли почек.

Эпидемиология

Демографические характеристики пациентов зависят от первопричины, однако, поскольку большинство случаев обусловлено атеросклерозом и тромбоэмболией, большинство пациентов — лица пожилого возраста.

Клиническая картина

Небольшие инфаркты почек часто протекают бессимптомно, и признаки их перенесения в прошлом случайно выявляются при визуализации на более поздних этапах. При более обширных поражениях пациенты обычно обращаются с острой болью в боку, также могут наблюдаться гематурия и протеинурия.

Патология

Этиология

Причины инфаркта почки включают:

• тромбоэмболия

  • наиболее частая причина

  • из клапанов сердца, тромбов желудочков или предсердий, аорты

• расслоение аорты

• расслоение почечной артерии

  • фибромускулярная дисплазия (ФМД)

  • травма почки

    • окклюзия почечной артерии считается повреждением почки V степени

• ятрогенные причины (например, ангиография)

• васкулит

• злокачественная гипертензия

• окклюзия почечной вены

  • редко

  • наблюдается в младенческом возрасте на фоне выраженного обезвоживания (например, при гастроэнтерите)

  • у взрослых даже полная внезапная окклюзия почечной вены обычно не приводит к инфаркту

• перекрут почечного трансплантата

Рентгенологические признаки

Хотя исторически обзорная рентгенография и внутривенная пиелография (ВВП) с линейной томографией были основой визуализации почек, сегодня КТ-ВВП стала методом выбора, позволяющим детально визуализировать нефролитиаз, а также оценить сосуды и паренхиму почек.

УЗИ

Хотя КТ обычно является первичным методом выбора, УЗИ может быть выполнено при неясной клинической картине.

В таких случаях острый инфаркт проявляется отсутствием перфузии при цветовом допплеровском исследовании. Перфузия будет полностью отсутствовать при поражении всей почки или иметь очаговый (мозаичный) характер при вовлечении сегментарных артерий. Отсутствие кровотока также может быть визуализировано непосредственно в почечной артерии, а в редких случаях венозного тромбоза, приведшего к инфаркту, — в почечной вене.

Со временем зоны инфаркта уменьшаются, превращаясь в гиперэхогенные рубцы.

Ультразвуковое исследование с контрастным усилением может быть полезно для выявления или подтверждения диагноза инфаркта почки. Инфаркты визуализируются в виде клиновидных зон отсутствия перфузии.

КТ

У пациентов с нетравматической болью в боку с гематурией или без неё нативная КТ почек и мочевыводящих путей часто является первым исследованием, поскольку дифференциальный диагноз включает почечную колику. В острой фазе диагностика по бесконтрастным сканам затруднена: на них может определяться лишь незначительный отёк и тяжистость окружающей клетчатки.

КТ-ангиография позволяет визуализировать окклюзированный сосуд. При травме важно оценить наличие сопутствующей гематомы в области ворот, которая может указывать на полный разрыв (пересечение) сосуда. В редких случаях также может быть окклюзирована почечная вена.

Инфаркты почек легче всего выявляются на постконтрастных изображениях, предпочтительно в кортикальную/артериальную фазу. Визуализируются один или несколько очаговых клиновидных дефектов паренхимы, захватывающих как кору, так и мозговое вещество и доходящих до капсулярной поверхности. В случаях окклюзии основного ствола почечной артерии накопление контраста во всей почке отсутствует.

Примерно в 50% случаев тонкий ободок коры продолжает накапливать контраст за счёт коллатеральной капсулярной перфузии. Это известно как симптом кортикального ободка; обычно он отсутствует сразу после инфаркта, но может определяться уже через 8 часов после окклюзии (как правило, лучше всего визуализируется через несколько дней).

Иногда может наблюдаться «флип-флоп» накопление контраста, когда зона сниженного контрастирования в ранние фазы становится гиперденсной на отсроченных изображениях.

Лечение и прогноз

В случаях сегментарных инфарктов требуется только симптоматическая терапия и поиск причины развития инфаркта.

При наличии полной окклюзии почечной артерии могут быть предприняты попытки реваскуляризации почки, хотя результаты неутешительны даже у пациентов с коротким временем ишемии. Таким образом, если у пациентов нет единственной почки или они исходно не находятся на грани почечной недостаточности, большинство случаев окклюзии почечной артерии лечат консервативно.

Следует отметить, что у некоторых пациентов после инфаркта почки, у которых сохраняется жизнеспособная почечная ткань, но развивается стеноз почечной артерии, может возникнуть вторичная реноваскулярная гипертензия, что может потребовать эндоваскулярного вмешательства.

Дифференциальный диагноз

Основным дифференциальным диагнозом является снижение накопления контраста вследствие инфекции (лобарный нефроний / пиелонефрит). У этих пациентов симптом кортикального ободка отсутствует, а клиническая картина чаще всего отличается преобладанием воспалительной/инфекционной симптоматики.

См. также

• кортикальный некроз почки

• острая окклюзия почечной артерии