Тампонада сердца

Тампонада сердца — это результат накопления жидкости, гноя, крови, газа либо доброкачественной или злокачественной опухолевой ткани в полости перикарда, которое может происходить как быстро, так и постепенно со временем, но в конечном итоге приводит к нарушению сердечного выброса.

Это состояние следует отличать от выпота в полость перикарда, который может быть очень большим, но не обязательно нарушает функцию сердца.

Клиническая картина

Парадоксальный пульс представляет собой чрезмерное падение систолического артериального давления на 10 мм рт. ст. или более во время вдоха. Это один из наиболее информативных физикальных признаков и грозный симптом надвигающегося гемодинамического коллапса, однако он неспецифичен и может быть сглажен, отсутствовать или трудновоспроизводим.

Триада Бека включает глухие тоны сердца, артериальную гипотензию и набухание яремных вен. Она убедительно свидетельствует о тампонаде, однако наблюдается лишь у меньшей части пациентов.

Патология

В норме объем перикардиальной жидкости составляет от 5 до 10 мл. Тампонада возникает вследствие постепенного увеличения интраперикардиального объема, что повышает интраперикардиальное давление. Это давление передается на камеры сердца, вызывая как уменьшение внутрисердечного объема, так и увеличение сопротивления наполнению, что приводит к выраженным гемодинамическим нарушениям и, в конечном итоге, к снижению сердечного выброса.

Скорость накопления имеет большее значение в развитии тампонады сердца, чем конечный объем или состав содержимого полости перикарда. Острый или быстро накапливающийся выпот в перикарде может резко повысить интраперикардиальное давление и привести к тампонаде сердца при объеме перикардиальной жидкости всего 100–200 мл.

Рентгенологические признаки

Обзорная рентгенография

На рентгенограммах органов грудной клетки может определяться кардиомегалия с признаком эпикардиальной жировой подушки или без него, что указывает на выпот в полости перикарда.

У пациентов с тампонадой вследствие пневмоперикарда, называемой напряженным пневмоперикардом, на рентгенограммах может наблюдаться существенное уменьшение размеров сердечного силуэта, то есть симптом малого сердца.

Ультразвуковое исследование

Эхокардиография считается «золотым стандартом» и обычно методом визуализации первой линии для оценки тампонады сердца. Это обусловлено ее способностью предоставлять подробную структурную и функциональную информацию о сердце, перикарде и нижней полой вене (НПВ). Она также позволяет спланировать доступ для перикардиоцентеза.

Информация, которую можно получить с помощью эхокардиографии, включает:

• наличие и объем выпота в полости перикарда

• анатомическое распределение и эхогенность содержимого

  • осумкованный выпот может вызывать необычные (например, предсердные) варианты тампонады, и его обнаружение должно побуждать к проведению чреспищеводной эхокардиографии

  • сложный выпот может препятствовать попыткам эвакуации жидкости путем перикардиоцентеза

• специфические признаки физиологии тампонады 

  • систолический коллапс правого предсердия (чувствительность 94% и специфичность 100%) 

    • необходимо подтвердить, что коллапс сохраняется более одной трети сердечного цикла 

    • лучше всего визуализируется в верхушечной 4-камерной и субкостальной (подмечевидной) позициях

  • диастолический коллапс правого желудочка (чувствительность 60–90% и специфичность 95–100%) 

    • коллапс выносящего тракта правого желудочка обычно предшествует коллапсу верхушки и приточного отдела с более высоким давлением

    • предшествующая легочная гипертензия может отсрочить появление этого признака

  • патологические дыхательные колебания трансклапанного кровотока

    • контрольный объём импульсно-волнового доплера следует располагать непосредственно апикальнее верхушек створок атриовентрикулярных клапанов

    • о выраженном межжелудочковом взаимодействии судят по:

      • вариабельности пиковой скорости раннего диастолического трансмитрального потока (зубец E) на 25%

      • вариабельности пиковой скорости транстрикуспидального потока > 40% 

  • расширенная нижняя полая вена без дыхательных колебаний

    • признак неспецифичен, однако его отсутствие убедительно свидетельствует против наличия тампонады

Однако в сомнительных случаях или при невозможности выполнения эхокардиографии необходимы дополнительные методы визуализации, включая компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию.

КТ

КТ даёт ценную информацию о вероятной природе перикардиального выпота на основании измерения показателей ослабления скопления жидкости.

К другим данным КТ при тампонаде относятся (неспецифические признаки):

• расширение верхней полой вены

  • диаметр сопоставим с диаметром прилежащей грудной аорты или превышает его

• расширение нижней полой вены

  • диаметр более чем в два раза превышает диаметр прилежащей брюшной аорты

• расширение печёночных и почечных вен

• перипортальный отёк

• рефлюкс контрастного вещества

  • в нижнюю полую вену

  • в систему непарной вены

• компрессия венечного синуса

• ангуляция или выбухание межжелудочковой перегородки

• утолщение перикарда

• коллапс правого желудочка

• уровень «кровь-контрастное вещество» в аорте

МРТ

МРТ играет ограниченную роль при тампонаде сердца из-за неотложного и жизнеугрожающего характера этого состояния. Тем не менее, МРТ может предоставить полезную информацию для характеристики характера выпота в перикарде, а также его влияния на работу сердца и диастолическое наполнение.

Лечение и прогноз

Лечение включает безотлагательное дренирование скопления жидкости в полости перикарда и, по возможности, устранение или лечение первопричины. Это может быть выполнено чрескожно с помощью перикардиоцентеза (по анатомическим ориентирам или под контролем УЗИ), посредством открытой стернотомии или, всё чаще, с помощью баллонной перикардиотомии.

Дифференциальный диагноз

• массивный перикардиальный выпот без тампонады: может определяться значительный объем жидкости, но без компрессии камер или диастолического коллапса