Печёночная энцефалопатия

Печеночная энцефалопатия (ПЭ), также известная как острая гипераммониемическая энцефалопатия или портосистемная энцефалопатия, представляет собой спектр нервно-психических нарушений, возникающих у пациентов с нарушением функции печени и портальной гипертензией. Она развивается вследствие воздействия на головной мозг избыточного количества аммиака.

Терминология

Термин «печеночная энцефалопатия» конкретно обозначает энцефалопатию, развивающуюся у пациентов с острой печеночной недостаточностью, портосистемным шунтом или хроническим заболеванием печени. Обычно она считается обратимым состоянием, хотя отдаленные последствия продолжают изучаться.

Печеночную энцефалопатию можно классифицировать в зависимости от степени тяжести и характера течения (острый эпизод, рецидивирующее или персистирующее течение).

Хроническое неврологическое поражение, связанное с повторными эпизодами печеночной энцефалопатии, обычно называют приобретенной гепатоцеребральной дегенерацией, которая рассматривается отдельно.

В рамках этой статьи данные термины используются раздельно, и обсуждение здесь ограничено острой печеночной энцефалопатией.

Эпидемиология

У подавляющего большинства пациентов имеются портосистемные шунты на фоне цирроза, возникающие спонтанно либо в результате трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS). В редких случаях данный клинический спектр может проявляться у лиц с портосистемным шунтированием без сопутствующего первичного гепатоцеллюлярного заболевания. По этой причине может использоваться более широкий термин «портосистемная энцефалопатия».

Клиническая картина

Клинические проявления печеночной энцефалопатии варьируют в широких пределах: от хронической эпизодической субклинической неврологической дисфункции до острого фульминантного неврологического дефицита, комы и смерти.

В согласованных клинических рекомендациях, опубликованных в 2014 году Американской ассоциацией по изучению заболеваний печени (AASLD) и Европейской ассоциацией по изучению печени (EASL), указано, что печеночная энцефалопатия может классифицироваться по:

• основной причине (тип A, тип B, тип C)

  • тип A возникает у пациентов с острой печеночной недостаточностью

  • тип B возникает у пациентов с портосистемным шунтированием

    без явного первичного заболевания печени

  • тип C возникает у пациентов с хроническими заболеваниями печени

• тяжести проявлений (с использованием критериев West Haven или классификации ISHEN, которая выделяет печеночную энцефалопатию без нарушений, скрытую печеночную энцефалопатию и явную печеночную энцефалопатию)

• характеру течения во времени (эпизодическая, рецидивирующая, персистирующая) 

• наличию провоцирующих факторов (непровоцированная, спровоцированная)

В своей наиболее легкой форме печеночная энцефалопатия может приводить лишь к незначительному нарушению памяти и изменениям зрительно-пространственного восприятия. Однако по мере ее прогрессирования появляются изменения в поведении и возбуждение, приводящие на поздних стадиях к угнетению сознания (сопору) и коме. Классически описанным проявлением печеночной энцефалопатии является астериксис, или «хлопающий» тремор, возникающий на промежуточных стадиях. Его наличие свидетельствует о явной печеночной энцефалопатии.

У большинства пациентов (особенно в острых ситуациях) удается выявить наслоившийся провоцирующий фактор, а не прогрессирующее ухудшение функции гепатоцитов. К таким провоцирующим факторам относятся:

• инфекция (наиболее частая причина): 50%

• избыточная кишечная нагрузка азотсодержащими веществами

  • желудочно-кишечное кровотечение (например, из варикозно расширенных вен)

  • употребление с пищей большого количества белка (например, мяса)

• снижение выведения азота

  • запор

  • почечная недостаточность

• метаболические нарушения или лекарственные взаимодействия

  • гипонатриемия или гипокалиемия (например, на фоне приёма диуретиков)

  • седативные препараты

Градация

Наиболее часто используемой и общепринятой клинической системой оценки степени тяжести печёночной энцефалопатии являются критерии West Haven, основанные на уровне сознания, а также оценке когнитивных и поведенческих функций:

• степень 0: отсутствие нарушений сознания, интеллектуальной функции, личности или поведения

• степень 1: незначительное снижение концентрации внимания, эйфория или тревожность, укорочение объёма внимания, затруднения при сложении или вычитании

• степень 2: летаргия или апатия, умеренные изменения личности, дезориентация во времени или месте, неадекватное поведение

• степень 3: сомнолентность до полусопора с сохранением реакции на вербальные стимулы, спутанность сознания, выраженная дезориентация

• степень 4: кома, отсутствие реакции на вербальные или болевые раздражители

Патология

При печёночной энцефалопатии вследствие портосистемного шунтирования аммиак из пищеварительной системы или других источников, который в норме метаболизируется печенью, поступает в системный кровоток.

Нейротоксичность на фоне печёночной энцефалопатии считается многофакторной, при этом гипераммониемия играет ключевую роль из-за её неблагоприятного влияния на регуляцию глутамина. Избыток аммиака в крови проникает через гематоэнцефалический барьер, накапливаясь в астроцитах. Это приводит к активации превращения глутамата в глутамин под действием глутамин синтетазы. Высокие уровни внутриклеточного глутамина повышают осмолярность, вызывая набухание астроцитов , что нарушает способность астроцитов регулировать нейротрансмиссию как в пре-, так и в постсинаптических нейронах.

Рентгенологические признаки

МРТ

МР-признаки острой гипераммониемии включают:

• T1: высокий сигнал от хвостатого ядра, бледного шара, скорлупы и передних отделов среднего мозга вследствие отложения марганца

• T2/FLAIR

  • лёгкая степень

    • симметричное повышение сигнала в области островка (наиболее часто), таламуса, задних ножек внутренней капсулы и поясной извилины

    • часто обратимы на фоне терапии

  • тяжёлая степень

    • диффузный кортикальный отёк и гиперинтенсивность

    • перироландическая и затылочная области при более лёгком течении обычно интактны

• DWI

  • распределение изменений аналогично картине на T2/FLAIR

  • обратимы на фоне адекватной терапии

• SWI: почти у половины пациентов выявляются микрокровоизлияния в белом веществе или коре

  • наличие и количество микрокровоизлияний не влияют на исход

• МР-спектроскопия: при протонной МР-спектроскопии может выявляться повышение пика глутамина/глутамата в сочетании со снижением сигналов миоинозитола и холина

Поскольку подавляющее большинство случаев острой печеночной энцефалопатии встречается у пациентов с установленным хроническим заболеванием печени, обычно также присутствуют признаки приобретенной гепатоцеребральной дегенерации.

Лечение и прогноз

Острая печеночная энцефалопатия может быстро приводить к летальному исходу, в то время как хроническая печеночная энцефалопатия, как правило, имеет более вялотекущий характер. Выявление и устранение провоцирующего фактора имеет решающее значение и приводит к разрешению процесса у 80% пациентов.

Лечение обычно включает осторожную отмену любых провоцирующих факторов (например, токсинов, химиотерапевтических препаратов, противосудорожных средств), лечение сопутствующих состояний (например, сепсиса, кровотечения из ЖКТ), нутритивную поддержку, применение препаратов, снижающих уровень аммиака (например, лактулозы, рифаксимина), а в некоторых случаях — гемофильтрацию для удаления избытка аммиака.

Примечательно, что степень выраженности изменений на FLAIR и DWI коррелирует с уровнем аммиака в плазме крови. Более тяжелые случаи диффузного поражения коры (особенно на DWI) могут быть обратимыми, но чаще имеют летальный исход, что указывает на необходимость неотложной терапии гипераммониемии при острой печеночной энцефалопатии.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз включает другие причины гипераммониемической энцефалопатии

• вальпроат-индуцированная гипераммониемия

• цитруллинемия с дебютом у взрослых

• дефицит орнитинкарбамоилтрансферазы с поздним началом

К другим рассматриваемым состояниям относятся:

• синдром задней обратимой энцефалопатии (PRES)

• энцефалопатия Вернике

• вирусные энцефалиты

• токсические энцефалопатии