Синдром задней обратимой энцефалопатии

Синдром задней обратимой энцефалопатии (PRES), также известный как синдром обратимой задней лейкоэнцефалопатии (RPLS), представляет собой нейротоксическое состояние, развивающееся вследствие неспособности сосудов заднего бассейна к ауторегуляции в ответ на острые изменения артериального давления. Гиперперфузия с последующим нарушением гематоэнцефалического барьера приводит к вазогенному отёку, обычно без инфаркта, наиболее часто в теменно-затылочных областях.

Терминология

Термин «синдром задней обратимой энцефалопатии» может быть не вполне точным, поскольку данный синдром:

• может вовлекать другие структуры или распространяться за пределы задних отделов большого мозга

• может прогрессировать до стойкого повреждения головного мозга и остаточного неврологического дефицита, хотя в большинстве случаев изменения регрессируют и наступает клиническое выздоровление на фоне устранения причинного фактора

• энцефалопатия может проявляться не у всех пациентов

Синдром задней обратимой энцефалопатии также включает гипертензивную энцефалопатию ствола мозга (HBE), которую лучше всего описывать как этиологический вариант синдрома задней обратимой энцефалопатии с центральными проявлениями, так называемый центральный синдром задней обратимой энцефалопатии (центральный PRES).

Синдром задней обратимой энцефалопатии не следует путать с хронической гипертензивной энцефалопатией, также известной как гипертензивная микроангиопатия, которая приводит к микрокровоизлияниям в базальных ганглиях, мосту и мозжечке.

Диагностика

Диагноз синдрома задней обратимой энцефалопатии основывается на клинических данных и подтверждающих данных нейровизуализации (оптимально — МРТ).

Клиническая картина

К частым клиническим проявлениям относятся:

• головная боль

• судороги

• энцефалопатия (острая спутанность сознания или изменение психического состояния, или угнетение сознания)

• зрительные нарушения, включая обратимую корковую слепоту

Однако клиническая картина может быть весьма разнообразной и включать другие неврологические симптомы, такие как атаксия, очаговый неврологический дефицит, вертиго, тошнота/рвота или шум в ушах. Кроме того, если у пациентов развивается синдром задней обратимой энцефалопатии на фоне выраженной артериальной гипертензии, могут присутствовать и другие клинические последствия гипертензии (например, нарушение функции почек).

Патология

Хотя чаще всего считается, что синдром обратимой задней энцефалопатии развивается вторично на фоне выраженной артериальной гипертензии, это объяснение не представляется обязательным или достаточным, учитывая чрезвычайно широкий и гетерогенный спектр клинических сценариев, провоцирующих развитие синдрома обратимой задней энцефалопатии, а также тот факт, что у 25% пациентов артериальная гипертензия отсутствует или не достигает верхних пределов ауторегуляции (в среднем по популяции около 140-160 мм рт. ст.).

Лежащие в основе патогенетические механизмы изучены недостаточно, однако считается, что их кульминацией является нарушение целостности гематоэнцефалического барьера. Предложены три основные теории пусковых факторов, которые не исключают друг друга:

• высокое артериальное давление (теория прорыва) приводит к срыву ауторегуляции, гиперперфузии с повреждением эндотелия и вазогенному отёку

  • предполагается, что срыв ауторегуляции преимущественно затрагивает задний бассейн мозгового кровообращения из-за относительно меньшей плотности симпатической иннервации сосудов вертебробазилярного русла

• теория вазоспазма, приводящего к локальной ишемии и гипоперфузии

• эндотелиальная дисфункция, вторичная по отношению к циркулирующим эндогенным или экзогенным токсинам

Этиология

• тяжёлая/выраженная артериальная гипертензия, включая:

  • послеродовой период

  • эклампсию/преэклампсию

  • острый гломерулонефрит

• лекарственная токсичность: например, такролимус, циклоспорин, бевацизумаб, метотрексат, винкристин, цисплатин, циклофосфамид, кортикостероиды, ритуксимаб, фторурацил, цитарабин, бортезомиб, азатиоприн, L-аспарагиназа, устекинумаб и др.

• гемолитико-уремический синдром (ГУС)

• тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП)

• системная красная волчанка (СКВ)

• трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

• трансплантация солидных органов

• сепсис

• гипераммониемия

• серповидноклеточная анемия 

• установка вентрикулоперитонеального шунта/гипердренирование 

• алкогольный гепатит

• синдром VEXAS

Микроскопическая картина

• в остром периоде синдрома задней обратимой энцефалопатии: вазогенный отёк без воспаления, ишемии или повреждения нейронов

• в позднем периоде синдрома задней обратимой энцефалопатии: демиелинизация и побледнение миелина наряду с признаками ишемии, аноксического повреждения нейронов, ламинарного некроза или застарелого кровоизлияния в белом веществе и коре

Рентгенологические признаки

Типичный синдром задней обратимой энцефалопатии проявляется двусторонним вазогенным отёком в затылочных и теменных областях (70–90% случаев), что, возможно, связано с бассейном задних мозговых артерий. Однако, несмотря на свое название, синдром задней обратимой энцефалопатии может локализоваться не только в задних отделах, преимущественно в зонах смежного кровоснабжения, включая лобные, нижневисочные отделы, мозжечок и ствол мозга. Поражаются как корковые, так и субкортикальные структуры.

К нетипичным вариантам синдрома задней обратимой энцефалопатии (<5%) относятся:

• чисто односторонний

• центральный («центральный PRES»): вовлечение ствола мозга (в частности моста) или базальных ганглиев без вовлечения коры или субкортикального белого вещества

  • может наблюдаться клинико-радиологическая диссоциация, при которой изменения по данным визуализации выражены тяжелее клинических проявлений

• вовлечение спинного мозга («PRES-SCI»)

Ишемический инсульт, внутримозговое кровоизлияние и субарахноидальное кровоизлияние ассоциированы с синдромом задней обратимой энцефалопатии примерно в 11%, 10% и 7% случаев соответственно. Наличие накопления контраста, независимо от его характера или интенсивности, не определяет клинический исход.

КТ

Поражённые области, как описано выше, имеют сниженное ослабление (гиподенсны).

Ангиография (ДСА)

Могут определяться признаки вазоспазма или артериита:

\n

• диффузная вазоконстрикция

\n

• фокальная вазоконстрикция

\n

• вазодилатация

\n

• картина «нитки бус»

\n

МРТ

Характеристики сигнала в поражённых зонах обычно отражают вазогенный отёк, за некоторыми исключениями.

\n

• T1: гипоинтенсивный в поражённых областях

\n

• T1 C+ (Gd): вариабельное пятнистое накопление контраста может наблюдаться примерно у 35% пациентов по лептоменингеальному или кортикальному типу

\n

• T2/FLAIR: гиперинтенсивный в поражённых областях

\n

• DWI: обычно без изменений, иногда гиперинтенсивный вследствие отёка (T2 shine-through) или истинного ограничения диффузии

\n

• ADC: обычно повышенный сигнал за счёт облегчённой диффузии, однако в ряде случаев может определяться ограничение диффузии

• GRE/SWI: могут выявляться кровоизлияния (включая микрокровоизлияния) в 9-50% случаев

• МРА: могут определяться признаки васкулопатии с неровностью контуров сосудов, соответствующие очаговой вазоконстрикции/вазодилатации и диффузной вазоконстрикции

• МРВ: как правило, без изменений

Лечение и прогноз

Терапия поддерживающая: отмена препарата-провокатора, постепенное снижение артериального давления (что имеет решающее значение для предотвращения ишемических осложнений) и назначение противосудорожных средств при необходимости.

История и этимология

Синдром задней обратимой энцефалопатии был впервые описан как отдельная нозологическая единица в 1996 году американским неврологом Judy Hinchey и соавт., хотя ранее, еще в 1980-х годах, другие авторы описывали аналогичные обратимые данные КТ и МРТ при артериальной гипертензии.

Дифференциальный диагноз

Общий дифференциальный диагноз по данным визуализации включает:

• воспалительная церебральная амилоидная ангиопатия

  • отёк обычно центрирован вокруг микрокровоизлияний

• прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (PML)

  • перивентрикулярное и субкортикальное поражение с интактной корой

  • минимальный масс-эффект и накопление контраста или их отсутствие

• тяжёлая гипогликемия

• ишемический инсульт в вертебробазилярном бассейне

  • поражение затылочных долей и мозжечка

  • острый инфаркт демонстрирует ограничение диффузии; синдром задней обратимой энцефалопатии исключительно с вазогенным отёком не вызывает ограничения диффузии

• глиоматоз головного мозга

  • более асимметрично

• тромбоз сагиттального синуса

• гипоксически-ишемическая энцефалопатия

• отсроченная постгипоксическая лейкоэнцефалопатия

• синдром SMART

• свинцовая энцефалопатия

При преимущественном поражении ствола мозга (т. е. центральный фенотип PRES) дифференциальный диагноз включает:

• синдромы осмотической демиелинизации

  • обычно проявляются электролитными нарушениями в сыворотке крови и регрессируют при коррекции электролитного дисбаланса

• инфекционный энцефалит ствола мозга (ромбэнцефалит)

  • отсутствие соответствующего анамнеза, отрицательный посев ЦСЖ и быстрое клиническое улучшение на фоне антигипертензивной терапии часто исключают этот диагноз

• острый инфаркт ствола мозга

  • при инсульте в острой фазе обычно наблюдается высокий сигнал на DWI, в отличие от синдрома задней обратимой энцефалопатии, при котором ограничение диффузии отсутствует

• новообразование ствола мозга

  • часто исключается при отсутствии объёмного образования и быстром клиническом улучшении после соответствующего лечения