Внутримозговое кровоизлияние

Внутримозговое кровоизлияние (ВМК), также известное как внутрипаренхиматозное кровоизлияние и часто используемое как синоним геморрагического инсульта, представляет собой разновидность внутричерепного кровоизлияния, а также инсульта, и характеризуется острым скоплением крови в паренхиме головного мозга.

В данной статье рассматриваются нетравматические внутримозговые кровоизлияния; травматические геморрагические ушибы головного мозга обсуждаются отдельно.

Терминология

Согласно одному из согласованных мнений экспертов, термин «внутрипаренхиматозное кровоизлияние» рекомендуется использовать для обозначения любого кровоизлияния в паренхиму головного мозга или ствола мозга, тогда как термин «внутримозговое кровоизлияние» — для описания внутрипаренхиматозного кровоизлияния с сопутствующим внутрижелудочковым кровоизлиянием или без него. В этом согласованном заявлении также предлагается отказаться от термина «геморрагический инсульт» из-за его неоднозначности.

Условно под внутримозговым кровоизлиянием понимают макроскопически видимые, недавние кровоизлияния. В отличие от них, церебральные микрокровоизлияния рассматриваются отдельно.

Эпидемиология

На долю нетравматических (спонтанных) внутримозговых кровоизлияний приходится примерно 10–20% всех инсультов. Общая заболеваемость внутримозговыми кровоизлияниями составляет ~30 на 100 000 человеко-лет, при этом показатели заболеваемости значительно варьируют среди представителей различных этнических групп. Заболеваемость увеличивается с возрастом; у мужчин риск выше, чем у женщин.

Клиническая картина

Внутримозговое кровоизлияние проявляется сходно с ишемическим инсультом, и между ними нет надёжных клинических критериев дифференциальной диагностики. Развитие очагового неврологического дефицита обычно быстрое и варьирует в зависимости от конкретной поражённой зоны головного мозга. По сравнению с ишемическим инсультом чаще наблюдается угнетение уровня сознания.

Другие частые клинические проявления включают:

• головную боль

• тошноту и рвоту

• судорожные приступы (редко при нелобарных кровоизлияниях)

Патология

Внутримозговые кровоизлияния возникают вследствие разрыва мелкого кровеносного сосуда в паренхиме головного мозга или, реже, сосуда, прилегающего к паренхиме (например, струйная гематома).

Этиология

Нетравматические внутримозговые кровоизлияния исторически разделяли по этиологическому признаку в зависимости от наличия или отсутствия фонового структурного очага или геморрагического диатеза.

1. спонтанное внутримозговое кровоизлияние, предположительно обусловленное поражением мелких сосудов (ранее «первичное» внутримозговое кровоизлияние)

   • гипертензивная микроангиопатия

   • церебральная амилоидная ангиопатия

2. вторичное внутримозговое кровоизлияние: кровоизлияние, осложняющее фоновый структурный очаг или геморрагический диатез

   • геморрагическая трансформация инфаркта (ишемического инсульта)

   • сосудистая мальформация (например, артериовенозная мальформация головного мозга, кавернозная мальформация головного мозга)

   • опухоль (например, метастазы, глиобластома)

   • тромбоз церебральных вен

   • геморрагический диатез (например, антикоагулянтная терапия)

Этиологии, чаще встречающиеся в педиатрической популяции или у лиц молодого возраста, рассматриваются отдельно: см. инсульт у детей и лиц молодого возраста.

Локализация

Нетравматические внутримозговые кровоизлияния классифицируются по локализации, которая различается в зависимости от этиологической связи.

• лобарное внутримозговое кровоизлияние: в любой доле полушарий большого мозга в корковой и/или подкорковой локализации (исключая глубокие полушарные и инфратенториальные области)

• нелобарное («глубокое») внутримозговое кровоизлияние: в глубоких полушарных или инфратенториальных отделах

  • глубокие полушарные структуры (базальные ядра, таламус, внутренняя капсула)

  • ствол мозга (мост, средний мозг, продолговатый мозг)

  • мозжечок

Рентгенологические признаки

КТ

КТ обычно является первым выполняемым методом исследования и демонстрирует гиперденсное скопление крови, часто с окружающим гиподенсным отёком. Может присутствовать ряд осложнений, таких как распространение кровоизлияния в другие внутричерепные пространства, гидроцефалия, вклинение и т. д.

Ряд КТ-признаков позволяет предсказать вероятность увеличения объёма кровоизлияния и, следовательно, полезен для принятия клинических решений и оценки прогноза. Увеличение гематомы обычно определяется как прирост объёма гематомы более чем на 6 мл или увеличение более чем на 33% (в течение 24 часов).

• бесконтрастная КТ

  • размер кровоизлияния

    • объем внутримозгового кровоизлияния можно измерить с помощью формулы ABC/2 или программного обеспечения для 3D-волюметрии

    • размер кровоизлияния считается наиболее надежным независимым предиктором увеличения объема внутримозгового кровоизлияния

    • увеличение гематомы определяется как прирост объема >12,5 мл или >33% от объема на исходной КТ

    • гематомы объемом более 30 мл более склонны к увеличению

  • форма кровоизлияния

    • считается, что неправильная форма внутримозгового кровоизлияния обусловлена кровотечением из нескольких сосудов, питающих гематому

    • кровоизлияния неправильной формы более склонны к увеличению

    • кровоизлияния с одним (симптом сателлита) или несколькими (симптом островков) мелкими периферическими очагами кровоизлияния являются предикторами увеличения гематомы

  • плотность кровоизлияния

    • наличие гиподенсных или изоденсных участков внутри гиперденсного внутримозгового кровоизлияния указывает на активное кровотечение и называется симптомом завихрения

    • когда симптом завихрения инкапсулирован, он обозначается как симптом «чёрной дыры»

    • наличие относительно гиподенсной зоны, прилежащей к гиперденсной зоне, называется симптомом смешивания

    • неоднородное кровоизлияние с гиподенсными очагами более склонно к увеличению в объёме

  • внутрижелудочковое распространение кровоизлияния​

    • внутрижелудочковое распространение кровоизлияния происходит вследствие декомпрессии кровоизлияния в желудочковую систему с низким сопротивлением, поэтому гематомы, расположенные в таламусе, хвостатом ядре или мосту, более склонны к прорыву в желудочки, чем лобарные гематомы

    • исследование показало, что лентикулярные и лобарные гематомы с сопутствующим распространением в желудочки характеризовались более высокой частотой увеличения объема гематомы

• КТ с контрастным усилением

  • активная экстравазация контрастного вещества внутри гематомы указывает на риск последующего увеличения кровоизлияния; это может определяться при выполнении КТ-ангиографии (КТА) как симптом пятна (spot sign) и скопление контрастного вещества в толще гематомы

  • симптом утечки (leakage sign) характеризуется повышением плотности гематомы более чем на 10% между КТА и отсроченным сканированием через 5 минут

    • исследование 2025 года показало, что симптом утечки обладает более высокой чувствительностью и несколько большей специфичностью по сравнению с симптомом пятна в прогнозировании увеличения объема гематомы

МРТ

Данные исследования зависят от размера и давности кровоизлияния (см. эволюция кровоизлияния на МРТ). МРТ также может выявить признаки этиологии, например церебральной болезни мелких сосудов (в т. ч. гипертоническая микроангиопатия, церебральная амилоидная ангиопатия).

Лечение и прогноз

Оказание помощи критически зависит от времени; основные принципы ведения пациентов включают:

• контроль артериального давления с целевым уровнем систолического АД ~140 мм рт. ст.

• нейтрализация действия антикоагулянтов или коррекция коагулопатии

  • доказательств в пользу эффективности рутинного применения гемостатических средств недостаточно

• купирование повышенного внутричерепного давления

  • например, наружный вентрикулярный дренаж в остром периоде (особенно при сопутствующем внутрижелудочковом кровоизлиянии), декомпрессивная гемикраниэктомия (слабая доказательная база при глубоких внутримозговых кровоизлияниях)

• нейрохирургическое удаление гематомы может рассматриваться в индивидуальном порядке

  • имеются доказательства в пользу удаления гематомы с установкой наружного вентрикулярного дренажа или без него при внутримозговом кровоизлиянии в мозжечок, применения малоинвазивных методов удаления при лобарном внутримозговом кровоизлиянии

• купирование судорожных приступов противосудорожными препаратами

  • доказательная база в пользу эффективности профилактического применения противосудорожных препаратов у пациентов без судорожных приступов скудна

Кроме того, должна проводиться поддерживающая терапия, включая ведение пациентов в специализированных инсультных отделениях и меры по профилактике многочисленных осложнений, возникающих у пациентов с неврологическим дефицитом на фоне инсульта.

Увеличение гематомы сопряжено с более неблагоприятным прогнозом; многие клинические и радиологические факторы ассоциированы с худшим исходом. Объем гематомы, ее неправильная форма, перифокальная гиподенсность и глубокая локализация часто ассоциированы с увеличением гематомы. При CTP высокий CBF внутри гематомы и низкий периферический CBF ассоциированы с увеличением гематомы.

Внутрипаренхиматозное кровоизлияние, сочетающееся с внутрижелудочковым кровоизлиянием или субарахноидальным кровоизлиянием, имеет более неблагоприятный прогноз.

Практические аспекты

При любом внутримозговом кровоизлиянии в заключение следует включать следующие пункты, поскольку они имеют прогностическое значение:

• локализация

• размер/объём

  • широко используется формула ABC/2, однако существуют и более точные формулы (например, 2.5ABC/6, SH/2) и методы анализа, некоторые из которых, впрочем, могут требовать добавления специализированного программного обеспечения к стандартным инструментам PACS

• форма (неправильная или правильная)

• плотность (однородная или неоднородная)

• наличие/отсутствие выраженного перифокального отёка, который может указывать на опухоль в качестве первопричины

• наличие/отсутствие внутрижелудочкового кровоизлияния

• наличие/отсутствие гидроцефалии

• при выполнении КТ-ангиографии — наличие/отсутствие симптома «пятна» на КТА или сосудистой мальформации

Видео

См. также

• КТ при подозрении на инсульт (подход к оценке)

• хроническая инкапсулированная внутримозговая гематома