Геморрагический ушиб головного мозга

Геморрагические ушибы головного мозга представляют собой тип внутримозгового кровоизлияния, который также иногда называют «синяком головного мозга», и часто встречаются при тяжелой черепно-мозговой травме. На КТ они обычно визуализируются как гиперденсные очаги (очаги повышенной плотности) в лобных долях, прилежащих ко дну передней черепной ямки, и в полюсах височных долей.

Эпидемиология

Ушибы головного мозга возникают в результате тупой травмы головы и поэтому чаще встречаются у молодых мужчин. Типичные причины включают дорожно-транспортные происшествия или ситуации, при которых голова ударяется о твердую поверхность, например, падения у пожилых людей.

Патология

Ушибы головного мозга возникают вследствие быстрого замедления движения головного мозга и его соударения с внутренней поверхностью черепа (травма по типу «удар-противоудар»), что усугубляется естественным неровным рельефом основания черепа (см. ниже). 

В ранней фазе сначала возникают перикапиллярные кровоизлияния и отёк с последующей экстравазацией крови в кору, белое вещество и субарахноидальное пространство. Затем развивается воспалительная реакция на повреждение ткани, характеризующаяся большим количеством макрофагов, что в конечном итоге приводит к формированию кавитированного участка глиоза.

Хронические противоударные ушибы имеют характерный макроскопический вид втянутых желто-коричневых бляшек вследствие накопления гемосидерина. Эти бляшки, также известные как «желтые бляшки» («plaque jaune»), могут становиться очагами последующего развития эпилепсии.

Локализация

Ушибы головного мозга могут возникать в любом месте, однако имеют излюбленную локализацию, обусловленную направлением удара по голове и анатомической формой полости черепа. К ним относятся:

• передняя черепная ямка — нижняя поверхность лобных долей

• височная доля — нижнелатеральная поверхность и полюс височной доли

Сопутствующие состояния

• субарахноидальное кровоизлияние

• внутрижелудочковое кровоизлияние в ~2,5% случаев 

Рентгенологические признаки

КТ

КТ обычно является первым и зачастую единственным методом исследования, применяемым для оценки ушибов головного мозга. Она обладает высокой чувствительностью в острой фазе.

Очаги ушиба варьируют по размеру и могут проявляться в виде мелких точечных гиперденсных очагов с вовлечением серого вещества и подкоркового белого вещества либо в виде крупных гиперденсных кортикальных или субкортикальных гематом. Эти очаги обычно окружены зонами гиподенсности белого вещества, отражающими вазогенный отёк.

Небольшие или скрытые очаги ушиба могут стать заметными только при повторном исследовании вследствие продолжающегося кровоизлияния или окружающего отёка. Обычно в течение 1–2 дней выполняется контрольная КТ, которая может выявить увеличение количества и размеров очагов, что, как правило, также сопровождается ухудшением клинического состояния пациента.

Со временем, в течение нескольких недель, очаги ушиба регрессируют, оставляя после себя отчетливые зоны глиоза. 

NB: плотность крови (измеряемая в единицах Хаунсфилда, HU) зависит от концентрации гемоглобина (т. е. гематокрита). При нормальном гематокрите 45% плотность крови составляет 45–65 HU (серое вещество — 37–41 HU, а белое вещество — 30–34 HU). Следовательно, острая кровь выглядит гиперденсной по сравнению с серым или белым веществом. Однако у пациентов с анемией острая кровь может выглядеть изоденсной.

МРТ

Хотя МРТ обычно не используется для оценки ушибов головного мозга, она значительно более чувствительна к небольшим ушибам по прошествии первых 24 часов по сравнению с КТ, особенно на T2* последовательностях, например, SWI.

• T1: высокая интенсивность сигнала

• T2: низкая интенсивность сигнала (за исключением поздней подострой фазы, когда очаг гиперинтенсивен из-за внеклеточного метгемоглобина)

  • на FLAIR может выявляться гиперинтенсивный отёк, окружающий «скрытые» ушибы

• T2*/SWI: низкая интенсивность сигнала и blooming-артефакт

МР-характеристики кровоизлияния зависят от последовательности и давности крови.

Дифференциальный диагноз

• диффузное аксональное повреждение

• кавернома

  • ушибы головного мозга претерпевают закономерную эволюцию продуктов распада крови, в то время как каверномы остаются стабильными или повторно кровоточат

  • следует искать сопутствующую аномалию развития вен (DVA)

Практические аспекты

• потенциальной диагностической ошибкой является пропуск небольшого контузионного очага вблизи основания черепа, который можно не заметить на КТ из-за эффекта частичного объема